| 问题 | 利用医保支付的医疗费用应否赔偿 |
| 释义 | 最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》(以下简称《赔偿解释》)实施至今，在一定程度上对人身损害赔偿案件的范围、标准进行了明确，但在实务操作中也存在着一些问题。本文拟从一个案例出发，就人身损害赔偿案件中利用医保支付的医疗费用应否赔偿的问题进行初步探讨，以期抛砖引玉，对准确界定人身损害赔偿案件中医疗费的赔偿范围有所裨益。 一、问题的提出 首先我们看一个案例： 原告吴海与被告吴洋系亲兄弟，相邻而居，但素有矛盾。2007年1月13日下午，原、被告因柴堆放问题发生争执，直至殴打。双方身体均有伤害，原告吴海经医院诊断为，头皮血肿，右前臂、胸背部软组织挫伤，经治疗，吴海共支付医疗费2704.5元，由于吴海参加杭州市城镇基本医疗保险，因本次损害由医疗保险支付1594.18元，个人支付1110.32元。因原、被告对赔偿问题分歧较大，未能协商一致，原告吴海诉至法院，要求被告吴洋赔偿医药费2704.5元。被告吴洋辩称，原告吴海已经享受了医疗保险，其实际损失仅为1110.32元，其只需赔偿1110.32元。[①] 一审法院认为，医保政策是基于个人身份通过社会保障体系所享受的一种待遇，致害人不能因此减轻责任，由此，被告吴洋应对原告吴海的全部损失承担责任。二审法院则认为，原告吴海已参加了杭州市城镇基本医疗保险，本次损害所致的实际损失仅为1110.32元，根据“损失填补”原则，被告吴洋只须对原告吴海的1110.32元的实际医疗费损失进行赔偿。 一、二审法院的截然相反的判决，值得我们深思。医保支付的费用能否算作实际损失?侵权人是否需要对受害人利用医保支付的费用进行赔偿? 二、实践中的分歧 关于侵权人对受害人医药费的赔偿责任，我国有关的法律规定主要体现在《民法通则》以及最高人民法院的《赔偿解释》中，[②]从目前的有关条文来看，法律规定的极其原则，对医疗费的范围、标准都没有进行明确的界定，理论界对此也缺少应有的关注。法律规定的模糊与理论指引的缺乏导致各地法院在审查人身损害赔偿案件时适用的赔偿标准不一，在对侵权人是否需要赔偿受害人利用医保支付的费用的问题上，实践中做法五花八门，一定程度上损害了司法的权威。 目前实务界主要存在着两种不同的处理模式。一是在计算人身损害赔偿的医疗费时，扣除了受害人利用医保支付的医疗费用。该种观点认为，患者利用医保支付的费用不属于患者的实际损失，根据民法上的损失填补原则，侵权人在赔偿受害人的医疗费用时，应当扣除医保支付的费用。如杭州市中院《关于道路交通事故损害赔偿纠纷案件相关问题的处理意见》规定，从人身损害赔偿损失填补功能角度出发，在计算肇事人及保险公司具体的赔付数额时，应将医保已支付部分予以扣除。二是侵权人需赔偿受害人的全部医疗费用，包括受害人利用医保支付的费用。这种观点认为，医疗保险与侵权纠纷属于不同层次的救济制度，侵权人应当赔偿受害人的全部医疗费用，不应扣除利用医保支付的费用。如《浙江省高院民事审判业务培训班问题解答》[③]中明确规定，享受医保待遇是以患者自己(和其所在单位)支付保险费为前提的，不应因此而减轻侵权行为人的赔偿责任。 三、法律关系层面的分析 从法律关系角度分析，一方面，侵权人与受害人之间形成侵权法律关系，侵权人应当对受害人承担民事责任。根据我国《民法通则》的有关规定，赔偿损失作为承担民事责任最基本、适用范围最广泛的一种方式，是指行为人以财产赔偿受害人的全部损失，使受害人的利益恢复到未曾受到侵害的状态。毋庸置疑，受害人的利益恢复到未曾受到侵害状态的全部损失当然包括侵权行为发生后受害人通过治疗所产生的全部医疗费用。另一方面，受害人利用医保支付部分医疗费用属于受害人与保险机构之间形成的保险关系，受害人是否利用医保支付医疗费用与受害人所遭受的实际损失并无关联。此外，根据《杭州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(以下简称《暂行规定》)的有关规定，基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担，基本医疗保险费的筹集和支付体现权利和义务的结合，因此，受害人享有医保待遇乃是以受害人(和其所在单位)缴纳保险费为前提的，医保待遇是专属于职工个人的权利，不能因为受害人享受了医保便减轻侵权人的赔偿责任。退一步说，如果在受害人享受医保待遇后，便将医保支付的医疗费用从侵权人的赔偿责任中扣除，这无异于让国家为侵权人的侵权行为“买单”。 对于“不扣除医疗保险支付的费用则受害人获得了重复赔偿有违民法上的损失补偿原则”的观点，笔者认为，受害人是否获得重复赔偿不是衡量侵权人应当承担多少赔偿责任的要素，也不是计算侵权人应当承担多少医药费的标准。受害人享有医疗保险待遇是否合理合法都不是处理侵权法律关系所要考虑的范畴，而是其他法律关系(如保险关系)所规制的对象。以前文提到的案例为例，根据《暂行规定》第三十九条的规定，因打架斗殴发生的医疗费不列入基本医疗保险支付范围。因此，原告吴海与被告吴洋打架斗殴所致的伤害依照法律规定是不能享受医保待遇的，而原告吴海事实上已经享受了医保待遇，对此，医保经办机构享有向原告吴海追偿医保费的权利，原告吴海与医保经办机构之间已经形成了一种债权债务关系。原告吴海是否可以享受医保待遇从而获得重复赔偿，这是由保险的有关法律法规所规制的，与被告吴洋是否需要赔偿全部医疗费并无关联。相反，如果原告吴海就医保支付的费用不能向被告吴洋主张，在医保机构依法追回原告吴海曾经“不合法”获取的医保支付的费用后，势必造成医保支付的费用最终由原告吴海本人承担，这显然有违民法上的公平原则与损失填补原则。 四、医保制度层面的分析 一般而言，医疗费用的支付方式主要包括统筹支付、帐户支付、现金支付等。统筹支付的医疗费用是指符合基本医疗保险开支范围的住院和规定的病种门诊中按规定应由统筹基金负担的部分医疗费，该费用由国家承担，在治疗中由医院直接予以扣除。帐户支付的医疗费用是指符合基本医疗保险开支范围的普通门诊和住院、规定病种门诊中按规定应由个人负担的部分医疗费，一般通过病、患者的医保卡直接扣除。现金支付的医疗费用则为病、患者通过现金缴纳医疗费。 关于医保支付的医疗费用是否属于病患者的实际损失，实务界存在着两种不同的观点。一种观点认为，统筹支付和个人帐户支付的医疗费用不属于病患者的实际支出，因此，除现金支付属于实际损失外，其他支付方式都不属于病患者的实际损失。另一种观点认为，统筹支付是由国家承担的，因此，统筹支付的医疗费用不属于病患者的实际损失，而个人帐户中的金额是由个人与单位共同缴纳的，与现金支付一样，应当认定为病患者的实际损失。 笔者同意第二种观点，理由如下：其一，统筹支付的费用是由国家承担的，现金支付是由个人实际缴纳的，毋庸置疑，前者不属于实际损失，后者属于实际损失。其二，关于个人帐户的性质，尽管医保卡中的金额不得提现，也不得挪为他用，但这并不能否定病患者对医保卡个人帐户金额的所有权性质。一方面，依照基本医疗保险费的筹集办法，用人单位按月向医保经办机构缴纳以本年度本单位职工工资总额为基数的8%，其中2%划入职工个人帐户，作为单位福利;在职职工个人按照本年度个人工资总额的2%缴纳，由用人单位代扣并全部计入其个人帐户。也就是说，医保卡中的个人帐户是职工个人的工资和福利的一部分，从金额的来源性质来看，个人帐户的金额当然归属于职工个人;另一方面，根据《暂行规定》第二十五条的规定，个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，医保卡中个人帐户的金额归属职工个人也得到了相关法律法规的认可和肯定。 综上所述，不管是从法理层面的分析，还是制度层面的探讨，利用医保支付的医疗费用都不能成为减轻侵权人赔偿责任的理由，侵权人应当就受害人实际发生的全部医疗费用承担赔偿责任。 注释： [①] 注：姓名均为化名。 [②] 我国《民法通则》第一百一十九条规定，侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。 [③] 载《民事审判动态与研究》，浙江省高级人民法院民事审判第一庭编，2008年第2期。 |
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