| 问题 | 工伤认定申请书 |
| 释义 | 申请人：，男，1975年8月4日出生，汉族，县人， 有限公司员工，住。联系电话：。 被申请人：有限公司。住址： 法定代表人：，职务。 请求事项： 请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。 事实和理由： 2003年月，**实业有限公司实施线路改扩建工程，***以有限公司名义承包该工程。 2003年10月26日，有限公司聘用申请人吴-俊在该工地从事工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。 2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落，致申请人左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经医院、医院等地治疗，于年月日出院。 申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。 此致 劳动局(挂靠公司注册地) 申请人： 二OO五年月日 附：1.申请人身份证复印件1份 2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份 3.证人证言(证明存在劳动关系) |
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