表格填写说明：
    

1。本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人和家庭经济状况，由申请人住所街道办事处、乡（镇）人民政府出具。
    

2。家庭成员，是指申请人的配偶、未成年子女、不能独立生活的成年子女、与父母户籍在同一地的未婚子女、未成年或者成年的孙子女或者父母双双死亡、祖父母为监护人的孙子女。
    

3。申请人的家庭事故包括自然灾害或其他突发事件、家庭成员重病等特殊原因，造成经济支出过多和暂时生活困难。申请人的自然条件/P>

出生日期
    

健康状况
    

健康状况，疾病、残疾
    

证件类型
    

身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾照，其他身份证号码width=“28”/>