| 问题 | 关于医疗损害责任 |
| 释义 | 提问： 你好，请问医疗损害责任有哪些？请普洱医疗事故律师做一个专业的解答 普洱律师解答： ——侵权责任法(草案)审议摘登(七) 2009年10月28日上午，第十一届全国人大常委会第十一次会议分组审议《中华人民共和国侵权责任法(草案二审稿)》，审议发言摘登如下： 贺一诚委员说，我认为这部法较大的问题是第七章，医疗损害责任部分。按照现在的规定，对消费者是一个保护，但以后发生的医疗责任不知道如何处理，建议细化。我同意刚才有些委员讲的，一定要小心，在用字上面如何去定义。医疗方面，在外国及港澳地区也是有专有的医疗责任保险的，医院为我们所有的医生去购买这个保险，如果有医疗事故问题发生，由医疗保险公司和病者去谈，因为往往医疗人员和病者很难谈，通过保险公司作为专业去谈的话，就较好解决。 龚学平委员说，我认为草案第56条现在的规定很好，体现了医务工作者救死扶伤的人道主义精神，但是对医疗界某些无钱不治病，造成患者损害的行为，应当追究其赔偿责任。因此，我建议这条应改为“因抢救危急患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。如患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任。如不立即采取相应医疗措施造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任，造成死亡的，应视情节追究行政和刑事责任”。这样规定比较全面。 吕薇委员说，三审稿比二审稿作了很大改进。但是还有一些想法：第一，和其他法律是什么关系?比如在机动车交通事故责任部分提到了道路交通安全法。但是在医疗损害责任这部分，没有提到与医疗有关的法律法规进行衔接，目前在医疗事故处理方面已有一些相关的规定，是否可以也提一下依照其他法律规定。第二，是否需要对损害程度、伤害程度作出一些定义，是否需要规定一些具体赔偿的处罚标准?草案第57条，首先对于“注意义务”是什么意思我也不太清楚，是否能解释一下。另外，前面第1款已经讲到“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务”，这个实际上就已经强调了水平区分，但是后面第2款加了一句“判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素”，好象是说水平低犯了错误就不承担责任，本来水平就低，更应该用各种方法促进提高，建议这一句不要。 吴晓灵委员说，草案第57条和第60条，我建议修改一下。第57条规定医务人员在诊疗活动当中，如果没有尽到注意义务是要负责任的。我认为，应该改为“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时、当地的医疗水平相应的注意义务”，并把第2款当中的“地区”去掉。第1款规定必须是当时、当地的医疗水平，如果是地区的话，范围就大了。上海市和上海市的郊区医疗水平也是不一样的，所以注意义务的内涵也是应该有区别的。第57条第2款讲到判断医务人员的注意义务时，要考虑医疗机构资质、医疗人员自身的水平。在同一个城市当中，不同的医院水平也有不同。同样的道理，第60条第3项“限于当时的医疗水平难以诊疗的”，这里也应该加上“当地”两个字。大城市能够诊断的病例，未必在小城、边远地区也可以诊断，所以我认为应该把时间和地点的诊疗水平都规定清楚。第63条，过度检查的问题。当前确实存在过度检查的问题，但也要防止另一种情况，就是用很贵的仪器给病人检查之后，什么病都没有，反过来说是过度检查怎么办?我上次审议也提了这个问题，这个问题应该两面写，具体怎么写我也不是很清楚，这两种情况怎么处理，我希望在立法的时候对这些问题予以考虑。 张少琴委员说，医患关系是构建和谐社会的重要内容，公平、公正地解决好医疗损害责任对保护医生和患者的权益有十分重要的意义。关于草案第7章医疗损害责任中第57条，我们认为医务人员在诊疗活动中的行为，不仅应尽到相应的注意义务，更重要的是要尽到相应的工作责任，建议在第57条中，把“义务”修改为“义务和责任”。 姒健敏委员说，关于侵权责任法草案，我认为经过上次修改后，有很大的进步和完善，还有几点小意见是关于医疗损害的责任问题。第一，第58条第1项，“违反法律、行政法规、规章等有关诊疗规范的规定的”。我认为“诊疗规范”不妥，规范往往是一种共识，通常是有争议的，建议改为“有关诊疗制度”，诊疗制度是清楚的，比如说抢救制度、门急诊制度、医疗操作的规程等，这些是清楚的。建议把“规范”改为“制度”。第二，第59条“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的”，在“药品”后应增加“治疗品”，现在有一些人工治疗品，这既不属于药品，也不属于医疗器械，所以应是治疗品。“血液”后应增加“血液制品”。现在的血液大多不是全血，而是红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白等等制品，所以血液制品应涵盖在这个范围内。第三，第60条第3项的免责，应增加“疾病加重或并发其他疾病，又限于当时的医疗水平难以诊治的”。第四，第61条最后有一个医疗机构提供的问题，有些文书提供后会造成矛盾扩大或者不稳定的，即“有关疾病诊治、讨论、会诊记录可以不提供”，往往在病人的抢救、治疗过程中，特别是疑难病症，大家要各抒己见，把所有的想法都应该提出来，如果这时候有这样一条规定在这里，很多讨论会诊的意见大家都不说了，因为都是记录在案的，如果这个资料拿出去了，是仁者见仁、智者见智，最后是提供主治者参考的，如果提供给追究责任，那就麻烦了，因此不应该把这个文件拿出去的，所以这个是“可以不提供的。” 王佐书委员说，侵权责任法对稳定社会、减少矛盾极为重要，总体看，草案不甚成熟。一些概念含糊不清，如第57条的“注意义务”，什么叫“注意”，什么叫“不注意”，注意什么?如“特殊检查”，什么叫特殊检查?什么叫不特殊检查?有的检查在发达地区叫常规检查，在小医院叫特殊检查，很难分清楚。诸如此类还有若干，如果要保留这些概念的话，建议进行专门的解释，否则会引发若干的矛盾。 范徐丽泰委员说，草案第59条，“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构可以要求生产者或者血液提供机构协商赔偿”，这里有两个问题，一是医疗机构是不是知道这些药品或者器械的缺陷，如果知情之下还使用该产品，医疗机构应与供应商负连带责任，条文中没有说明，因此建议在条文一开始时就加上一句话，在医疗机构不知情的情况下，如果医疗机构不知情，当然没有责任。二是患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构要求生产者与患者协商赔偿，患者可能要来回奔走，因此会迁怒于医疗机构造成矛盾，不利于医患和谐，是否可以考虑改为“医疗机构可先行赔偿，并有权向生产者或者血液提供机构追偿”。由于医疗机构和生产者或者血液提供机构之间是有一个供求关系，因此医疗机构追偿的能力是比患者强得多的。 郑功成委员说，草案第60条规定了“因下列情形之一，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任”。第1项规定“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行必要的诊疗的”，医疗机构不承担赔偿责任。这条规定过严了，我们知道医患之间的信息不对称，患者和家属的发言权是很有限的，更多的情形是医疗机构是不是提供了必要的治疗。因为在医患之间，大多数情形下是医疗机构处在强势。因此，建议这条改为“医疗机构不承担责任或者减轻赔偿责任”。 林强委员说，第63条共有2款，规定的主体分别是“医务人员”和“医疗机构”，显然不一致，建议第2款修改为“违反前款规定，医疗机构应当退回不必要的诊疗费用”。 许振超委员说，第7章医疗损害责任，里面几条存在侵权责任认定和取证都非常困难的问题，比如销毁医学文书及有关资料，谁来认定?过度检查、不必要的诊疗行为，谁来认定?怎样取证?很难在实践当中执行。 梁爱诗(全国人大常委会香港特别行政区基本法委员会副主任)说，第64条，“医疗机构和医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任”。这一条是保护医疗人员的，那么其他人员，比如公安机关、执法人员等是否在这个法中也应该有专门一条对他们进行保护。 周家贵(全国人大代表)说，草案第54条“患者在诊疗活动中受到损害，医务人员有过错的，由所属的医疗机构承担赔偿责任”，患者受到损害，医疗机构承担赔偿责任是不可推卸的，但医务人员也要有相应的责任界定，因为已经是明显的过错。这样就有利于通过加强医务人员和医疗机构的双向责任，来减少目前普遍发生的医疗损害和医疗纠纷。 罗范椒芬(全国人大代表)说，第54条是关于医疗损害责任的，医务人员有过错，由所属的医疗机构承担赔偿责任。在国外，以及香港，医务人员个人要买专业责任的保险，不应该医务人员的过错完全由医疗机构承担赔偿责任，毕竟医疗机构的经费也是比较紧张的。 秦希燕(全国人大代表)说，现在最关注的焦点，就是侵权责任法里的医疗损害责任部分，也就是说医疗责任事故。医疗损害责任的规定，第7章共有11个条文，提7点修改意见： 1、责任的规定即过错责任，我们既然规定了过错责任，这里就应该进行完善，医务人员有过错的，由所属的医疗机构承担赔偿责任，这一条还有两点需要修改：(1)医务人员有过错，要承担责任，这里没有规定医务人员要承担责任，因为有的人认为规定医务人员承担的话，就加重了医生的责任，值得探讨。医务人员有过错，理所当然应该承担责任，这既有利于医院的管理，医生手术、开刀不承担责任，只让医院承担责任，没有这样的道理。应该由医生和医疗机构承担责任。医疗机构承担责任以后要找医生，只有这样医生才会加强责任，这个责任不能只由医疗机构承担。有了过就有责，不能只规定了有过错，而不承担责任，所以应该加上去，“由医务人员和所属的医疗机构承担赔偿责任。”(2)“所属的医疗机构承担赔偿责任”，这里应该加上“应当”两个字，法律上讲“可以”、“应当”，唯独这一条就是“由所属的医疗机构承担责任”，“由”就有可以也或不可以，有应当也有不应当，法律上就讲“应当”或者“可以”，我认为应该加上“应当”，因为我们国家采取过错责任原则，认为过错责任原则就是对医务人员强加的一种责任，这已值得探讨，实际上这是对医务人员的保护，因为医疗机构医务人员具有较强的专业性，患者对情况不了解，你开刀或者治疗，只要证明你没有过错你就没有责任。所谓过错，从法律上有故意和过失，说过失，有“疏忽大意”，或“过于自信”，所以违背操作规则，你就是有过错的，这是基本的、一般的过错原则。同时，作为侵权构成的要件来讲，任何一个民事侵权行为的构成要件必须要有过错，同时要有行为，还有结果，以及行为和结果之间存在因果关系四个要件，这是任何一个侵权行为构成都必须要有的前提条件，所以规定过错原则，这是必须的。 2、我认为必须加上“举证责任倒置”条款。举证责任倒置，最高法院的证据规则2001年就有明确规定，因为最高法院的规定不涉及与医疗机构的利益冲突关系，从法律要点的产生性上作的规定举证责任应不应该倒置?有争议，我个人认为应该。因为所有的证据在医院，作为患者只有门诊病历，住院病历是不在患者手里的，病历记录是在医院，标本是在医院，手术操作的记录也是在医院，而发生医疗纠纷后，这些都是原始的证据材料，如果这些原始的证据材料医院不提供，如何让患者提供?举证责任倒置就是由医院提供这些材料，这是非常客观的，也是公正的，如果医院不提供的话，医疗纠纷如何处理?法律上就没证据。如果不规定的话，医院就不会提供，或者不及时提供，所以，举证责任倒置应该规定在本法中，否则就是留有很大缺陷。同时医疗机构医务人员具有专业知识，你做的这个手术、你的这种行为产生的结果，你有义务要解释清楚，即证明行为与结果之间的关系。作为患者不具备这个专业知识，他产生对你的误解，医院有义务进行证明说明。所以有些人认为由于多种原因的存在，导致医疗纠纷医生没有办法解释清楚因果关系，所以不应规定举证倒置，这一理由值得商讨。这里规定得很明确，由于多种原因无法查明病因的，即在现有医术条件下难以诊疗的，不承担赔偿责任。从法律上讲，因果关系的原因和结果，主要指直接因果关系，这种原因导致这种结果，其他的原因不是你医疗技术的或者医疗责任事故的原因和结果，所以其他多种原因不影响举证责任的倒置问题。现在医患纠纷非常非常突出，影响到社会的问题不仅是因为医疗费用的问题和医疗保障的问题，更重要的问题是医疗事故得不到合理赔偿。医疗事故难以认定，医疗事故的鉴定不公正，导致了医疗纠纷官司难打、证据难找，矛盾突出。这些问题需要这部法律有更加具体的规定来解决，把举证责任倒置规定进来，否则矛盾将会更加突出。 3、医疗法规规定与这部法律的衔接问题。医疗事故的处理中间，我们现行的法律主要有一部行政法规和两个规章，既2002年国务院制定的《医疗事故处理条例》、卫生部的《医疗事故鉴定暂行办法》和《医疗事故分级标准》。《条例》明确规定了不构成医疗责任事故、不承担赔偿的6种情况：一是紧急情况之下采取的紧急行为，不承担责任;二是病情寻常或体质特殊的情况;三是在现在医学条件下，难以预料、无法防范的情况;四是没有过错输血导致感染的情况;五是延误诊疗的情况;六是不可抗力的情况。这六种情况都不构成医疗责任事故，不承担赔偿责任。条例规定的这6种情况是合理的，我认为这6种情况应该体现在本法第7章中，把医疗机构不承担赔偿责任的情形包括进来，但是本草案没有包括进来，只规定了三种情况。条例与法律相冲突的话，是依据法律还是依据条例?肯定是依据法律。建议条例和法律衔接统一。 4、第57条建议再具体。“医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务”，其中“注意义务”不具体，这是一种医学用语，不是法律用语，什么叫“注意义务”?不明确、模糊，很有弹性。相应的“注意义务”是什么标准?这些内容都没有。法律应该用法律言语，本条理解“严谨的职责”，或是“合理的责任”，建议具体化。 5、推定医疗机构有过错中，规定了三种情况：违法违规、隐匿拒绝、伪造或者销毁。还有一点，就是病历的涂改、删除，这不是伪造，伪造就是造一个病历出来。医疗纠纷中涂改的问题很多，国务院《条例》中有了“涂改”的规定，所以建议本法中也应该把“涂改”的内容加进去，即“涂改、伪造或者销毁医学文书及有关资料的”。 6、第61条规定医务人员应当按照规定填写并妥善保管文书资料，患者要求提供应当提供，建议“提供”前加上“及时”二字。出现医患纠纷以后，患者是弱势的，这个证据是非常重要的，因为这些都是原始的证据材料，由医疗机构保管以后，患者需要的时候，是要求对质的，是要求解决问题的，要医院提供资料，医院一个月提供也是应当，半年以后提供也是应当，结果不及时提供，不利于问题的解决，所以建议改为“医疗机构应当及时提供”，不能缺少“及时”两个字，同时，违背这一条应该有承担责任规定，建议加上“违反前款规定的，应该承担赔偿责任”的内容。 7、第64条可以删去，有两点理由：一是执业医师法中第3条有明确规定，医生履行职责时受法律保护，这一内容已经有专门的法律规定，这里没必要再规定。二是这章讲的是医疗损害责任，而不是医生的权利保护，如果讲医生权益保护的话，是不是也要讲患者权益的保护?医务人员不负责任，导致救治人员死亡或者受伤的，构成犯罪的，要求追究刑事责任，也应该规定，这才对等。而这些规定在刑法和执业医师法中都有规定，因此可以删除。同时这一条与上面“医疗损害责任”的标题是不统一的，所以没有必要放在这里规定“医生权益保护”的内容。 陈家宝(全国人大代表)说，草案第58条，“有下列情形之一，造成患者损害的，推定医疗机构有过错”。建议把“推定”两个字拿掉。因为这个推定，到底是有罪推定，还是无罪推定，是会引起争议的，要防止出现不必要的争议。医生和患者之间的关系，从救治关系就变成了诉讼关系。现在有医生在做手术的时候，要求全程录像，以证明自己的清白。如果现在的医生都用这样的心理状态去治病的话，这是很难的。草案第60条，“因下列情形之一，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任”。建议补充两项，第(四)因医疗纠纷，患方盗窃、抢夺、篡改、隐匿医疗机构病历资料，导致医疗机构举证不能的，医疗机构不承担责任。第(五)在紧急情况下，为抢救垂危患者而采取紧急医学措施，造成不良后果的，医疗机构不承担责任。 刘卫星(全国人大代表)说，建议将第58条第2项和第3项、第61条、第62条中的“医学文书”改为“医疗文书”。“医学文书”不易理解，目前对住院志、医嘱单、检验报告等比较普遍的用语为“诊疗文书”。 刘沈林(全国人大代表)说，草案二次审议稿第59条规定患者的损害可能是由医务人员的诊疗行为造成的，除医务人员提供证据之外，推定该医疗行为与患者损害之间存在因果关系，我认为原来规定的实行举证责任倒置过于简单化，要把它作为侵权法来追究医务人员对患者因果关系的责任，我认为是不够恰当的，应当删除。因为它完全可以由民事诉讼法这一制度来加以解决。大家知道，人体是世界上最复杂的生物机体，在疾病发生、发展和医生的诊疗过程中一直存在很多不能确定的因素，有些是能够把握的，有很多是无法把握的，也就是说在客观上就存在着医疗风险。因此我们简单地、公式化地按因果关系来推断医疗问题，并不是科学的，同样也存在着一个公正性的问题。 我们国家近十年来，全国各地、各医疗机构，医患关系普遍紧张，医疗纠纷大幅度上升。一方面患者维权意识在增强，另一方面医生的防范意识也很强。一旦双方在医疗过程中建立了医患关系，就可能意识到下面双方要有官司要打，所以我们试想一下，双方怀着戒备的心理来治疗和接受治疗，准备进行举证的话，很难建立一个和谐互信的医患关系。我去日本进修两年，也调研过欧美，了解他们国家的有关法律，像我国采取这种举证责任倒置的做法在世界各国极其罕见。他们认为，医疗上大量存在的问题不是简单地能够用法律条文解决的，它充满着很多不确定的因素，包括医术能力、道德层面、人的心理因素以及社会环境等等方面，当然还有很多疾病研究发展过程中的复杂问题。我们现在从北京可以打手机到世界任何地方，人可以坐在家里通过网络或视频了解各种情况，科学技术发展非常快，但人类对自身的很多疾病还是望洋兴叹，比如肿瘤，花再多的钱也解决不了，所以我们不能违背科学。所以这里确实存在大量的无法确定的因果关系。 另外，医术说到底属于人道主义范畴，既存在自然科学，也存在人文伦理，医生都希望把病人治好，这是主流也是主要动机。举证倒置首先把医生作为有过错责任造成患者损害的一方了，我认为不能用一般的法律把这个问题简单化。在这方面我们基层有大量的需要打官司的问题，比如手术中搞全过程的摄像，病人抢病历，患者是为了保护自己，这些问题不是简单地用法律所能解决的，如果法律都能把这些问题解决了就好办了。所以我个人认为，这一领域不能简单地把病人作为弱势群体，把医生作为强势群体来对待，我们这个社会要宽容，在不宽容的情况下什么事情都解决不好，如果强化戒备心理，只能更使矛盾尖锐化。我们不能把特殊情况、个别情况作为普遍化进行渲染。我不是帮医生来说话，现今哪个国家的医生都不像中国的医生那样压抑，做个手术还要摄像机，否则就难以说明他手术没问题，在这种情况下医生是个什么心理?哪个医生能在摄像机监视下把手术做好?压力太大了。我不懂法律，但我懂得双方都要有宽容的心理，宽容的社会和医疗环境更有利于医学科学的发展。如果没有宽容的态度，什么都用法律解决的话，不但解决不了问题，还会加剧社会矛盾，“过犹不及”。 柯尊洪(全国人大代表)说，第59条提一条建议。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿。这个赔偿只讲了一种情况，就是因产品缺陷问题造成的损害，没有讲到因使用不当造成的损害，而后者对患者的影响也很大，所以我认为应该把因产品缺陷造成的损害和使用不当造成的损害区分开来。比如在进行药品研究的时候，主要针对一个产品研究对人起的副作用有多大，但两种以上药品放在一起会产生什么样的副作用，这样的研究是很少的。如果在临床上，特别是很多小医院，经常把两、三种药品放在一起使用，这样的使用肯定是有问题的。所以，医疗机构因不当使用造成的损害，应该由医疗机构承担责任。我认为，这样规定是让医疗机构对使用者负责任。所以建议59条后面加上“因医疗机构使用、操作不当造成的损害应由医疗机构负责赔偿。” 赵林中(全国人大代表)说，医患关系紧张是现在社会上的热点，不但要保护患者，同时也要保护医生的积极性。所以，对第60条“因下列情形之一，患者有损害的，医疗机构不承担赔偿责任”，下面只列了3项，哪些情形不属于医疗事故方面，能不能列举得细一些。我建议还要增加几项：一是在地震等紧急情况下采取的紧急医学措施造成不良后果的;二是现有医学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果;三是由于病人病情异常体质特殊而发生医疗意外的;四是因不可抗力造成不良后果的。这些情形尽可能列得细一些，这些都不应该属于医疗事故。 林燚(全国人大代表)说，第63条中只强调了检查，用药也是诊疗的一种行为，建议加上用药的行为。实际生活中，医生在开大处方药的时候，哪怕病好了药也用不完，造成了病人的损失，这也属于过度行为。第64条规定了妨害医务人员工作、生活的内容，建议加上“危及医务人员人身安全的”。现在出现了很多问题，比如病人死亡等造成了医患之间关系紧张，甚至对医务人员进行人身殴打，建议本法中加上相应内容。 |
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