| 问题 | 不予报销药费是否属于行政案件受案范围 |
| 释义 | 原告：高山 被告：利津县城镇职工医疗保险事业处 [案情] 2004年5月间，原告因膝关节炎症，去利津县中心医院就医，经医生处方，先后五次注射针剂。(在用药过程中，无人告知系“目录”外用药)。2004年7月份，由利津县司法局统一将老干部药费单据到利津县医疗保险事业处报销，被告已用药系“目录”外用药为由，决定扣发原告药费789、20元。被告于2004年8月25日书面答复意见不予报销。原告于2004年9月30日向利津县人民法院提起行政诉讼，请求判决撤销被告错误的具体行政行为决定，责令其发还扣发的药费789、20元。 [双方当事人争议] 被告辩称：(1)利津县医疗保险事业处不是一个法人单位，是一个法人事业单位，同时，也不是行政单位，没有法律和法规的授权，所以说对外不承担行政责任。(2)医疗保险事业处的职能实际上是一种委托的关系，是上级部门委托给医疗保险事业处代为行使管理职能。(3)依据国务院颁发的国发[98]44号文件第6条规定进行委托，劳动保障部门是作为县政府的委托而代为行使行政职能。(4)施*特的通用名称是玻璃酸纳，其批准文号是国药准字H10960136，而透明质酸纳的商品名是施*克，其产品注册号是国药管械字。从举证可以看出施*特和施*克的商品名、英文名及用途等都不是一种药品，故施*特和透明质酸纳不是一种药品。(5)对原告提供的2、3、4、7号证据从医师在线网上下载，不能作为有效证据使用。 原告认为：(1)根据被告提供的证据，他的责任和单位的性质和授权范围足以看出，被告是一副科级独立的单位，直属劳动保障局，它的职责中明确规定对离休人员、老红军、建国前老工人等医药费的管理和使用，也就是对这一部分人有管理的权利，这是行政权利。(2)如果被告是被委托的，应以被委托的名义承担行政责任。(3)原告认为被告以自己单位名义实施的这一行为，是一项实在的具体行政行为，其特征有二，一是这一行为是在不平等主体之间进行，被告是管理者，原告是被管理者，二是被告实施这一行为无须与原告协商，也无须原告同意，因此这一性质是一桩实在的行政诉讼案件。(4)被告虽然是一个事业单位，但与一般的事业单位不同，他拥有明显的行政管理职能和权力。最高法院2004年1月14日关于规范行政案件案由的通知就证明了这一点。一般事业单位是与经济方式为社会提供服务，被告是以行政管理手段进行管理的。一般事业单位是合同进行运作，可以自由选择，被告行使的行为，相对人没有选择，被告决定对原告药费不予报销并在实际上予以扣发，就是使用了这一权力，被告使用拥有的权利并使用了自己的名义行使应为本案被告。至于被告说是受委托，既无证据，也无事实。(5)国家劳动和社会保障部在“社会保险行政争议处理办法”中，也规定和认可所指“医疗保险”组织是各地经办“医疗保险的机构”，这种认可，即是一种授权，以此而论，被告单位也应是一个权力实体，应为被告。(6)我们提供的证据2、3、4、7证明三者之间的关系，原告所使用的“施*特”这一药品的英文名称就标明在了“目录”内，作为注射剂的“透明质酸纳”商品名为“施*特”，被告说目录外是错误的。 [本案确认的事实]： 1、原告于2004年7月到被告处要求给予报销药费，被告于2004年8月25日对原告作出答复不予报销的意见，由此，原告向人民法院提出行政诉讼。 2、被告在庭审中称是受政府委托行使职能，但没有提交委托的相关证据，同时，被告是以自己的名义行使的该项职责。 [评析]： 1、关于被告主体资格是否适格? 利津县城镇职工医疗保险事业处是适格的被告。理由是：(1)行政诉讼的被告来源于行政机关、法律、法规授权的组织或受委托的组织。(国发[1998]44号文)国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，第四条规定：“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。”从该条可以看出社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的管理和支付。这是一种法规授权。(2)中华人民共和国劳动和社会保障部第十三号关于社会保险行政争议处理办法第二条第二款规定：“本办法所称的经办机构，是指法律、法规授权的劳动保障行政部门所属的专门办理养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险等社会保险事务的工作机构。”本案的被告即为该条所指的医疗保险的经办机构。(3)它是以自己名义实施的，有法律依据，没有超越职权，其行为是在法规授权下行使的，因此，是适格的被告。 |
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