| 问题 | 医疗过错纠纷案例 |
| 释义 | 近日，一宗医疗损害赔偿案件在安康市中级法院尘埃落定。本起案件经过两级鉴定机构进行医疗事故技术鉴定，作出了前后两份结论不一的鉴定书，当事人又对诉讼过程中的司法鉴定提出了质疑。法官运用自由裁量权，判定纠纷非医疗事故；但认为医院存在民事过错，因此医院仍要承担医疗过失损害赔偿责任。 事件患者就医次日死亡. 2003年6月29日14时30分，原告刘传伦、李培荣之子刘万军以“头痛、头昏、左侧肢体活动障碍一小时”之主诉入汉阴县医院住院治疗。入院查体，脉搏８０次／分，呼吸２０次／分，血压１５０／１２０毫米柱，神志清，精神差，头颅ＣＴ检查：右基底节出血约３０毫升。诊断：1、脑出血；2、高血压病2级，很高危。处理：一级护理，吸氧，脱水降颅压，营养脑细胞，控制血压，止血，支持对症疗法。当晚及6月30日前半天，患者症状、体征同前，病情较稳定。6月30日下午3时40分，患者燥动，鼻部不适，患者陪护人员告知医务人员，医方拔掉氧气管，同意停氧。护理记录记载：6月30日下午4时，患者神志清，精神差，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，诉头痛、头昏，血压170/110毫米柱，脉搏98次/分，呼吸22分/次。下午5时护理记录：神不清，瞳孔0.2厘米，光反射迟钝，呼吸快，鼾声重，呼之不应。下午６时给呼吸兴奋剂等处理，８时再次作头颅ＣＴ检查，右基底节出血有增加（约４０亳升），出血灶周围有水肿灶形成。医方口头告知家属病情，双方商议后，由医务人员护送转往安康市中心医院，途中患者死亡。争议几次鉴定各有说法。 安康市安康市医学会（2003）018号医疗事故技术鉴定书分析认为：1、患者脑出血（右侧基底节）量大，并发二次出血，继发脑水肿、脑疝形成，导致中枢性呼吸循环衰竭是患者直直接死亡原因。医方的诊断及处理原则、主要措施是基本确定的。2、医方在病情变化时，观察，记录、处理欠及时。3、“病危通知书”未送达到病人家属手中，转院指征欠妥。鉴定结论属一级甲等医疗事故。医方负轻微责任。陕西省医学会（2005）129号医疗事故鉴定书分析意见：1、脑出血诊断明确。2、入院收住内科抢救室诊治措施基本符合治疗原则。在病情加重时虽及时行复查头颅CT，但应请神经外科会诊，以确定手术时机，采取转院方式欠妥。3、脑出血、脑疝形成导致死亡。4、病历资料中有关入院时间在病历记载中数处不一致属医院管理缺陷。结论不构成医疗事故。原告方委托陕西安康永衡司法鉴定所作出永法鉴字（2006）017号司法鉴定书，该鉴定书分析意见：汉阴县医院在诊治刘万军的全过程中存在诸多缺陷，其主要是：1、未执行“脑出血”护理常规，首先未严密观察病情变化，其次未进行对症护理，再次未观察准确记录24小时出入量，也没有严密观察水电解度平衡。2、治疗原则缺陷，未及时组织神经外科会诊，随时CT跟踪检查，掌握病情变化，确定手术时机。3、根据患者当时病情确定转院时机、方式欠妥。4、住院病历记录及答复中多处时间、日期、内容不符。鉴定结论：医方违背医疗水准和未尽到最高注意义务，在治疗抢救过程中存在诸多过失，其医疗行为与患者死亡存在主要因果关系。虽不构成医疗事故医院仍被判四成责任。 一审旬阳县人民法院认为，本案原告主张的是医疗过错损害赔偿，应适用《民法通则》的有关规定，对被告适用过错责任原则，即应根据被告医疗行为的过错或过失程度对原告承担民事责任。 因医疗行为引起的侵权诉讼，依法应由被告医院方对其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在本案中，被告主张其医疗行为与患者刘万军损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错的主要证据是医疗事故鉴定结论，法院认为，该鉴定结论并不能否定医方医疗行为存在的过错。尽管几份鉴定书的结论不一致，无法确信哪份鉴定结论更具有公正性和客观性，但每份鉴定结论在分析意见中均指出了汉阴县医院在对刘万军的治疗过程中存在诸多过失，包括未执行“脑出血”护理常规；治疗原则缺陷，未及时组织神经外科会诊，随时CT跟踪检查，掌握病情变化，确定手术时机；根据患者当时病情，转院指征欠妥等。可以看出被告的诊疗行为有明显的疏乎和懈怠，因此，应认定被告的医疗行为有过错，其过错与原告的损害后果之间有一定的因果关系。由于原告主张的是过错或过失赔偿，应根据被告的过错或过失程度来确定其赔偿责任，被告承担的责任不应超过构成医疗事故的责任比例。根据认定的被告的过失、过错理由，被告承担的过失责任，应以次要责任为限，被告赔偿原告损失的比例以４０％为宜。依法判决医院赔偿各种损失82275.84元，赔偿精神损害抚慰金20000元。 一审宣判后，汉阴县医院不服提起上诉，二审法院在查明事实的基础上认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。刘万军在汉阴县医院住院治疗过程中死亡的事实清楚，相关的几份鉴定均指出汉阴县医院有实施治疗过程中存在一定过失。现汉阴县医院不能提供证据证明自己不存在医疗过错以及医疗行为与刘万军的死亡结果之间不存在因果关系。因而一审结果正确，驳回了汉阴县医院的上诉。 解 析 诉讼性质不同承担责任的前提不同，导致的法律后果亦不同。在医患纠纷中，主要有两类不同性质的诉讼：医疗事故赔偿诉讼、医疗过失（或过错）赔偿诉讼。这两类诉讼，在归责原则上，实质都是过错责任原则，但表现形式有所区别。 医疗事故赔偿诉讼，须以医疗行为构成医疗事故为医方承担责任的前提和必要条件；而在医疗过失损害赔偿诉讼中，法院判定医方承担民事赔偿责任并不以医疗行为构成医疗事故为前提和必要条件，医疗行为是否存在过错、过失及过错、过失程度决定医方承担民事责任及承担责任的大小。《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷案件的通知》第一条规定：“该《条例》施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照《条例》的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用《民法通则》的规定。”该解释给那些因医疗行为存在过失、过错，经鉴定不构成医疗事故的患者方以有效的司法救济途径。但应当注意，在医疗过失损害赔偿诉讼中，对医方适用过错责任原则，实际是过错推定责任原则，是举证责任分配的结果，如果医方不能证明自己不存在医疗过错，则可以推定医方存在过错，依据就是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。本案中，原告诉讼的理由是医疗过失损害赔偿，因此应适用《民法通则》的规定，对被告医院方适用过错推定责任原则。 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问中讲到，如果患者因医疗机构非医疗事故的行为受到损害，医疗机构不承担民事赔偿责任，那就不仅违反了我们宪法确立的法律面前人人平等的原则，而且还会导致受害人受到损害没有人承担赔偿责任的局面，受害人因侵权行为受到损害，没有任何救济渠道，这也违背了公平正义的基本要求，也不可能为社会或广大人民群众所认可。 |
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