| 问题 | 城镇职工基本医疗保险的结算方式 |
| 释义 | 1、河南省社会医疗保险中心要按照“以收定支，略有结余”的原则，根据各定点医疗机构和定点零售药店的不同类别和管理模式确定结算方式，并在签订的定点协议中明确。 2、对定点医疗机构可采用总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算，也可多种方式结合使用。 （1）采 1、河南省社会医疗保险中心要按照“以收定支，略有结余”的原则，根据各定点医疗机构和定点零售药店的不同类别和管理模式确定结算方式，并在签订的定点协议中明确。 2、对定点医疗机构可采用总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算，也可多种方式结合使用。 （1）采取总额预付结算方式的，要防止为降低医疗成本而减少必需的医疗服务，确保参保人员获得符合基本医疗保险规定的、治疗疾病必需的医疗服务。 （2）采取服务项目结算方式的，要防止发生大额处方、重复检查、延长住院、分解诊疗服务收费等过度利用医疗服务的行为。 （3）采取服务单元结算方式的，可以将病种、住院床日、门诊人次等作为结算的服务单元，加强基本医疗保险管理和费用审核，防止出现推诿病人、分解服务次数等现象。 3、省医保中心要加强对定点医疗机构基本医疗保险服务和费用支出的监督检查，制订科学有效的考核办法。门诊处方、门诊各种检查治疗单据的抽查率应不低于总数的5%，发现的违规金额按抽查率放大后在结算时予以扣除，同时列为考核内容。 4、省医保中心在与各定点医疗机构和定点零售药店结算时，可分别暂扣10%和5%费用作为保证金，根据期末考核情况及考核结果，再相应拨付给定点医疗机构和定点零售药店。 5、定点医疗机构应于每月10日前将参保人员上月在本定点医疗机构发生的医疗费用列出清单，提供审核所需的费用结算单等资料报省医保中心。省医保中心审核后，在15日内按应付金额的90%予以拨付。定点医疗机构应对每位住院参保人员打印一日费用清单，并经参保人员审核、签字，否则省医保中心拒付有关费用。 6、实行总额预付或者月均医疗费用较恒定的定点医疗机构，可实行双月结算，省医保中心于单月月初预付一定数额医疗费，结算时多退少补。 7、定点零售药店应于每月10日前将参保人员上月在本定点零售药店发生的医疗费用列出清单，报省医保中心。省医保中心审核后，在10日内按应付金额的95%予以拨付。 8、基本医疗保险基金支付范围按《河南省省直职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《河南省省直职工基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准管理暂行办法》和《河南省省直职工基本医疗保险用药管理暂行办法》等规定执行。支付标准按省价格主管部门和省劳动保障行政主管部门有关规定执行。不符合基本医疗保险规定和未经省价格主管部门有定价项目的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。 参见：关于印发《河南省省直职工基本医疗保险结算管理暂行办法》的通知（豫劳社医疗[2001]15号） 发布日期： 2001年11月13日 执行日期： 2001年12月1日 |
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