劳动能力再次鉴定申请书(格式)
    

　　再次鉴定申请书
    工伤职工姓名:XXX;
    性别:X
    年龄: X岁
    籍贯: XX省XX市
    职业：XX;身份
    证件号码：XXXXXXXXX;
    家庭住址：XXXXXXXX
    申请方名称：(单位申请写明单位名称，个人申请写明个人姓名)
    申请方联系人：XXX;
    申请方联系电话：XXXXXXXX
    工伤职工所在单位是否参加工伤保险：X
    用人单位名称及地址：XXX
    工伤认定时间：XX年XX月XX日
    收到初次鉴定结论时间及等级：XX年XX月XX日，伤残X级
    申请再次鉴定的事实与理由： (内容包括申请劳动能力鉴定的类别、受伤详细情况、初次鉴定情况、申请再次鉴定的理由以及到省级鉴定中心提出再次鉴定申请的时间)
    

　　申请方：XXX
    

　　申请日期：XX年XX月XX日
    申请方所附材料： 发生工伤后所有有效病历、工伤认定结论书、市级劳动能力鉴定结论通知书、市级劳动能力鉴定结论通知书送达回证、身份证或户口本及其他相关材料(以上所有资料均提供复印件)，工伤职工近期同底免冠1寸彩色照片5张。