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医疗事故赔偿行政调解申请书
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患者于年月日至年月日在医院治疗,经鉴定,定为医疗事故,责任程度。对医疗赔偿问题,经双方协商,愿通过行政调解解决,特向卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。
申请人签字:
年月日
备注:此申请书由医患双方各填一份。
附件:******
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更新时间:2025/10/24 6:03:08