被保险人：_______________
    保险单号码：_____________
    本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险：
    

船舶
    

名称
    

种类
    

船质
    

结构
    

用途
    

制造
    

年份
    

总吨位
    

或马力
    

船舶造价
    

保险金额
    

费率
    

保险
    

费
    

航行区域
    

载重吨[page]
    

船籍港
    

总保险金额：人民币
    

保险期限： 个月自 年 月 日零时
    

起 至 年 月 日二十四时止
    

保险费总数：人民币
    经理副经理：_____________ 　主管负责人：____________ 　复核：____________ 　制单：____________