| 问题 | 英美法中医疗过失与因果关系之认定规则（下） |
| 释义 | ４、知情同意案件中的认定标准 违反告知义务（“知情同意”法则）侵权形态是一种新近发展起来的侵权类型，它有自己独特的权利基础和法理基础，也具有自己独特的标准和规范。“知情同意”法则的独特性有二：（1）以保护患者的自我决定权或自主权为最高宗旨；（2）不需要很多的医学判断和专业知识的介入。由于“信息告知”与传统的“诊断治疗”领域存在不同，在认定医疗过失上所适用的标准也存在不同。传统的“诊断治疗”适用的是以医疗行业为依归的标准（有“Bolam”测试标准和“两种流派”原则为证），但是，“信息告知”领域则更宜适用以患者需求和利益为导向的标准。 在信息披露标准（standard of disclosure）问题上，各国的司法基本上在两类标准中做选择：一是医师标准或称“以医生为取向”的标准（physician-oriented standard），它以医疗行业的常规做为某条医疗信息是否需要披露的参照，美国的早期司法[63]和英国的“Bolam”测试标准可以归入此类，人们常将其与“父权主义”和传统医患关系挂钩；二是患者标准或称“以患者为取向”的标准（patients-oriented standard），在信息披露上它以患者的需求和信息的“实质性”为导向，又常称为“实质性标准（materiality test）”。后者是世界发展趋势。 在信息披露的标准方面，美国的Canterbury 案[64]一改以往司法所尊崇的以医生为取向的标准，首开先河推出了以患者为取向的信息露标准或信息“实质性”测试标准。在该案中，法院言明，在知情同意领域，对医疗通常做法和行规的盲目依从是不可取的。原因有三：（1）在医疗信息披露领域，是否存在一个“可辩明的行业做法”是令人质疑的。每个患者都有不同的变量，信息披露应以患者的个体情形为依归。医生会拿一个根本不存在的行业做法为自己的行为开脱。（2）任何以医疗行业或医师为取向的披露标准均与知情同意之法理—保护患者自我决定权—相左。应由患者的自我决定权而不是“行业做法”来定义信息披露的范围的边界。信息披露标准应由法律来设定，而不是由医疗行业来设定。（3）在知情同意领域，行为决策往往涉及“非医学判断”，并不需要医学知识和技能的介入，没有必要让医疗行业规范担当衡量医生行为的法定标准。由此，Canterbury 案所推出的医生信息披露的标准是：（1）医生向患者披露信息的范围应以“患者的需求”来衡量；（2）患者所需求的应是对其同意决定具有实质性的信息；（3）一条风险信息是否属于“实质性信息”的判定标准是，一个处于患者位置（patient’s position）的合理之人（a reasonable person）是否对某一信息“赋加重要性（attach significance）”。[65] 早在上个世纪九十年代，澳大利亚通过司法就风险“实质性”的测试建立了一个较美国的Canterbury案所建标准更加周全和入微的标准—Rogers两翼标准： 如果，在特定案件的情形之中，处于患者位置的一个合理之人（a reasonable person in the patient’s position），如果得到风险警示，可能对风险赋予重要性（attach significance to），或者，如果医疗执业人员意识到或应当合理地意识到特定的患者（the particular patient），如果得到风险警示，可能对该风险赋加重要性，那么，该风险便是实质性风险。[66] 该测试标准有两翼：前半部分为“客观之翼（objective limb）”，后半部分为“主观之翼（subjective limb）”。相较于美国的Canterbury案的客观标准，它增添了“主观之翼”。 “客观之翼”建立的是医生的“主动型告知义务（proactive duty to warn）”，它不依赖于患者的主动询问，它瞄准的是“处于患者位置的一个合理之人”这样一个主客观因素兼具但是客观定位为主的标准群体。“主观之翼”建立的是医生“应对型告知义务（reactive duty to warn）”，它有赖于患者的行为（包括主动询问）引起医生对具体患者特定关注点的意识，它瞄准的是“特定患者”这一具体的主观的群体。法律只所以增设 “主观之翼”， 是因为它意识到具体案件中的具体患者可能存在“合理之人”所不会有的“不合理”的关注点，基于保护患者自我决定权之法理，这些即使在客观的“合理人”眼中 “不合理”的关注点也是应当引起法律关注的。它实际上为医生的告知义务增加了一层负担，使得信息披露的实质性标准不仅以患者为取向，而且日益逼近具体患者的具体的主观层面，是一个更加契合知情同意之本性的法律设计。不过，“主观之翼”是有条件的，它有赖于具体患者的诸如主动询问的行为去激活。 上述司法成果已被澳大利亚立法所承受。[67] 比如，澳大利亚昆士医疗：法律出版社，2008年版，第386-398页。 [78] Ng Chun Pui v Lee Chuen Tat [1988] RTR 298. [79] Lloyde v West Midlands Gas Board [1971] 1 WLR 749 at 755 (CA); Ratcliffe v Plymouth & Torbay HA [1998] Lloyd’s Rep Med 162 at 172-173. [80] Fontaine v Loewen Estate [1998] 1 SCR 424 (SCC). [81] Schellenberg v Tunnel Holdings Pty Ltd (2000) 170 ALR 594 (HCA). [82] Avis Rent a Car Ltd v Mainzeal Group Ltd [1995] 3 NZLR 357. [83] Chappell v Hart (1998) 195 CLR 232, 242, per McHugh J. [84] Snell v Farrell (1990) 72 D.L.R. (4th) 289, 301-302. [85] Chappell v Hart (1998) 195 CLR 232, 242-243, per McHugh J.; 281 per Hayne J.. [86] Chappell v Hart (1998) 195 CLR 232, 243, per McHugh J.; 255 per Gummow J.; 269 per Kirby J.; 282 per Hayne J.. [87] Chappell v Hart (1998) 195 CLR 232, 243, per McHugh J.. [88] March v E & MH Stramre (1991) 171 CLR 506, 512, per Mason CJ; Chappell v Hart (1998) 195 CLR 232, 255 per Gummow J.; 270 per Kirby J.; 282 per Hayne J.. [89] 比如，Civil Liability Act 2002 (NSW) s 5D; Wrongs Act 1958 (Vic), s 51(4). [90] Bonnington Castings Ltd v Wardlaw [1956] AC 613. 也可参见 美国 Anderson v Minneapolis Railway 146 Minn 430 (1920). [91] McGhee v National Coal Board [1973] 1 WLR 1. [92] Fairchild v Glenhaven Funeral Services Ltd [2002] 3 WLR 89. [93] Naxakis v Western General Hospital (1999) 197 CLR 269, per Gaudron, at [31]. [94] Accident Compensation Corp v Ambros [2007] NZCA 304. [95] Hotson v East Berkshire Area Health Authority [1987] AC 750. [96] 也可参见 Lawson v Laferriere [1991] 1 SCR 541 (Canadian Supreme Court); Naxakis v Western General Hospital (1999) 73 ALJR 782 per Gaudron J (Australian High Court). [97] Gregg v Scott [2005] UKHL 2. [98] Lawson v Laferrière (1991) 78 DLR (4th) 609 (Supreme Court of Canada). [99] Rufo v. Hosking, 2004 NSWCA 391. [100] Accident Compensation Corp v Ambros [2008] 1 NZLR 340, 353 (CA). [101] Chappell v Hart (1998) 72 ALJR 1344 (HC of A). [102] Chester v Afshar [2004] 4 All ER 587, [2004] UKHL 41. [103] Lord Steyn, Hope and Walker. [104] Snell v Farrell (1990) 72 DLR (4th) 289 (Supreme Court of Canada). [105] Snell v Farrell (1990) 72 DLR (4th) 289, per Sopinka J. [106] Accident Compensation Corp v Ambros [2007] NZCA 304. [107] Accident Compensation Corp v Ambros [2008] 1 NZLR 340, 355 (CA). [108] Accident Compensation Corp v Ambros [2008] 1 NZLR 340, 356-357 (CA). [109] Accident Compensation Corp v Ambros [2008] 1 NZLR 340, 358-359 (CA). [110] Joanna Manning “Factual Causation in Medical Negligence” (2007) 15 JLM 337, 343. |
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