| 问题 | 防范保险欺诈四大绝招 |
| 释义 | 最近《今日说法》的一则保险欺诈事故引起了我的注意，并产生了对于保险欺诈的一些思考。湖南省一名医疗保险的被保险人为了获得数目达34万元的保险金，不惜铤而走险以自己的健康为代价谎称得了癌症。为了不让人怀疑其病情的真实性，她还真去做了好长一段时间的化疗，以至于到现在身上还留下做化疗后的严重后遗症，其用心不可谓不苦。这位女士的行为虽然让我震惊，但我更关注的是事件所隐藏的保险欺诈问题：产生保险欺诈的动机和原因是什么?怎样防范保险欺诈? 保险欺诈，包括两方面的内容：投保方的保险欺诈和保险方的保险欺诈。投保人一方不遵守诚信原则，故意隐瞒有关保险标的的真实情况，诱使保险人承保，或者利用保险合同内容，故意制造或捏造保险事故造成保险公司损害，以谋取保险赔付金的，属投保方欺诈;保险公司从业人员以及代理人，在开展业务和理赔中为谋得私利，或为了获取更多的业务手续费或为了私分保险赔付金，而诱导欺骗投保人和被保险人的属保险人欺诈。本文中所指的保险欺诈只限于投保方的保险欺诈。 保险欺诈产生的动机，归根到底是由经济利益驱动的。保险，是集众多的风险于保险人当出现保险事故时有所有的被保险人所共同承担的一种制度安排。保险的一个特点是保险人与保险标底是相分离的，因此从信息经济学的角度来说保险方处于劣势方，这就为保险欺诈的发生埋下了隐患;另一方面，投保方人是理性人，他们会从成本收益的角度衡量自己所缴纳的保费和发生保险事故后所得到的保险金，当后者远远大过前者时投保方就有可能冒险进行保险欺诈。保险欺诈从保险产生的第一天就存在了，是一种普遍现象。在保险业发达的美国，当前的保险犯罪仅次于毒品犯罪，仅1994年医疗保险中的欺诈就导致美国人寿保险公司估计500 亿美元的损失;在日本，以意外伤害、健康保险实施欺诈的案件，1982年为600件，1985年竟高达994件，欺诈金额也激增到18.98亿日元。近年来，保险欺诈所涉及的金额越来越大，欺诈手段也不断变换花样，大有愈演愈烈的趋势。在我国的骗赔案件中，最常见的是汽车保险和骗赔和健康保险骗赔。可见，保险欺诈是一种客观存在的现象，而且不可能完全消灭，我们所能做的就是努力将其发生的概率降到最低。因为，虽然保险骗赔率不是很高(世界保险平均骗赔率为万分之一)，但一旦得逞，必然会损害众多善意投保人和被保险人的合法权益，损害保险的公正性和公平互助性，损害保险公司的整体利益和社会声誉，影响保险的社会功效，背离创办保险的宗旨。 怎样防范保险欺诈呢?我认为可以从以下几点入手：[page] 投保方方面 在有些人的观念里，保险就如同赌博或者一条快速致富的路子，所以才会为了这样那样的理由铤而走险。不保险的不正确的理解，或者是保险人错误的说明或者是媒体的误导。保险人应该利用多种渠道向公众宣传正确的保险知识，提高公众遵纪守法、严格履约的自觉性和法制意识，只有这样才能从根本上减少保险欺诈发生的可能性。 保险人方面 在不能约束投保方的情况下，保险人只能对自己的行为加以约束来防止保险欺诈的发生。对保险人而言，最重要的两道关口是核保和理赔。 一、我国的许多保险公司当前存在的现象是重量不重质，对于核保觉得是可有可无的，这就为保险欺诈留下了隐患。 国外的保险公司经历了几百年的发展，在核保方面积累了大量的经验和数据，民族保险公司既然在硬件方面匮乏，更应该在工作中对核保加以重视。可喜的是，国内的一些保险公司已经改变了过去局面，被委以核保重任的是一些具有专业知识的人士，如医学知识、机械知识和富有实践经验的人，并要求他们具有强烈的工作责任心和专业敏锐性。除此之外，还需配以承保核保档案和审核人员岗位责任考评制度，以完善的管理确保承保质量。 二、理赔是防范保险欺诈的最后一道防线，所以也是需要特别注意的。 报上的骗赔案让我觉得很有意思的一点是，当采访该女士是她说在不久前自己的确生了一次病保险公司很快就赔付了，保险金比自己所花的钱多了1万多元。从此，她觉得保险是个好东西，来钱快。加上保险公司在理赔的时候只根据医院所开的证明，而该证明是不是被保险人自己的呢，没有人关心。本案中被保险人就是利用这一点收买医生开了不是自己的癌症证明。还好，本案的理赔人员够仔细看出了破绽，但保险公司除了要求理赔人员核赔仔细之外，还应该加强和相关部门的合作，以弥补自身工作上的失误。 1、 建立了专门的机构来侦查和调查可疑的索赔。 2、与警方合作。一些可疑的索赔可以借助警方的刑事侦查优势。本案如果没有警方的参与是不能真相大白的。国外保险公司和警方的合作还要密切。美国国家保险犯罪管理局为了对付性质恶劣的保险欺诈案件，成立了战略战术情报处;日本警方甚至有自己的已侦破的保险欺诈案统计资料，并从中归纳出保险欺诈产生的主要具体动机，这些数据都有一定的代表性。 3、与新闻媒体合作。一些经济学家和社会学家指出，保险欺诈的决定因素是公众意识。新闻媒体要及时揭露违法犯罪案件的危害性和本质意图，对典型案例要进行专题评析，以达到教育各界、提高公众辨别能力、扼制欺诈犯罪的目的。[page] 4、与政府部门、行业监督管理机构、行业自律组织合作。社会有关部门还可设立保险违法犯罪举报中心，发动社会公众一起参与打击保险欺诈活动，最终形成社会威慑力;而一旦查实就从严惩处，从而确保保险市场正常的交易秩序，有力保障保险当事人的合法权益，发挥保险的正面效用。 5、保险公司应采取联合反欺诈行动，尤其是在各保险公司之间建立交换网络。另外，随着保险欺诈跨国骗赔案件日趋上升，我国保险行业还应加强与其他国家保险行业的联系，互相交流与合作，共同防范国际范围内的保险欺诈。 三、除了核保、理赔之外，保险公司在保单设计时，不应设计那些诱惑力太强的商业保单，以防止投保方失去理智发生保险欺诈。 四、保险公司应该健全内部经营管理制度、代理制度、从业人员资格培训制度等。 五、保险业所说的保险欺诈，大量的是不到犯罪起点数额标准的行为，如果对小额欺诈的处理过于宽松，打击不力，一定程度上会助长行为人的欺诈勇气和决意。这也是保险公司在实际工作中值得注意的地方。 保险监管方面 保险机构的经营制度、资金运营制度、代理制度等都是保险业健康、安全、有序发展的保证，这些制度不实行同虚设的，必须有人监督实施。保险监督活动必须经常而持久地开展。但是在我国的一些地方监督制度不完善，监管水平低，防范意识和防范措施差，往往是“一个人说了算”，根本谈不上是监管。保险监管的基本职能可概括为：规范保险市场行为，调控保险业的发展。职能需要有一套完善的制度付诸实施。完善的保险监管制度应由4个部分组成：保险公司内部的监控管理机制、行业同业间的自律监管机制、国家政府专业部门的监督管理制度和社会公众的监督机制。努力完善并实施保险监督管理也能有效地减少保险欺诈的发生。 法律法规方面 我国对于保险欺诈行为在《保险法》和《刑法》中作了相关的规定。《刑法》中对欺诈一定数额的保险金行为定罪为“保险诈骗罪”，随着欺诈行为的变样翻新，行为人不仅仅只是针对保险金了，还包括退保费的欺诈等，今后也许可以把诈骗退保金等纳入保险犯罪系列。同时，随着经济的快速发展《刑法》中对“保险诈骗罪”的刑罚制裁也会显得太轻了达不到威慑的作用，至少应该家对罚金的数额。还有一点值得注意的是，虽然《刑法》有对保险欺诈行为的处罚规定，但其知名度有多少值得怀疑。许多进行保险欺诈活动的人不知道原来这样还要坐牢，如本案的犯罪人就是如此。如果他们事先知道行为一旦败露会有如此严重的后果，相信很多人会认为保险欺诈的成本太高了而制止自己的行为，从而减少欺诈的发生。[page] 保险欺诈算是一个老生常谈的问题了，但它又确确实实的存在着并影响着保险公司的经营，保险公司在制定费率时都把保险欺诈估计在内了。也许存在得太久以至于使有些人对它失去了兴趣。我希望尽自己的微薄之力让大家都来好好关心保险欺诈问题，能起到抛砖引玉的作用，那么我的目的就达到了。 |
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