| 问题 | 车险理赔难怎么办 |
| 释义 | 全国保险监管工作会议提出，今年工作重点之一是治理车险理赔难。这是切实履行监管职责、将保护被保险人利益作为首要任务的具体体现。据统计，几个月来，各公司车险理赔质量和效率均有提高，广泛受到好评。 近年来，保险业的理赔难备受社会诟病。如何治理理赔难是个复杂的系统工程。不同险种的理赔程序、复杂程度、被保险人的理赔期望大不相同，理赔难的成因差别甚大，治理方法也大有区别。在纷繁复杂的众多险种中，保监会智慧并务实地决定，以受众面广、标准化程度高的车险作为治理理赔难的重点，为探索全面解决理赔难抓准了最佳突破点。 理赔难是一种主观感受，是现象，并非法律事实。车险理赔难的成因十分复杂。社会诚信和舆论偏见，保险知识不足、感觉误差，经营理念偏差、理赔硬件欠缺、专业水准不够和理赔服务态度不佳等因素，对舆论形成理赔难印象影响重大。解决理赔难必须综合治理，要调整监管理念，强调执行力。注重从法律上解决理赔难，是治理理赔难的基础，是长远之策，是重中之重。撇开上述非法律原因不谈，此处重点从法律角度对车险理赔难予以分析，并提出监管对策。 车险理赔难的法律内涵及表象 笔者认为，治理车险理赔难中的“车险”是指机动车第三者责任保险、机动车汽车损失保险、机动车车上人员责任保险、机动车盗抢保险、机动车附加险等。不同公司有不同称谓和版本，其实质内容大体一致。应当特别指出的是，其中不包括机动车辆运输险。 理赔是处理保险风险的核心环节。保险合同的所有权利义务均指向理赔。保险当事人对车险事故是否该赔、多赔少赔、快赔慢赔有分歧，是利益不同永恒的矛盾。索赔人希望尽快赔付，以得补偿。保险人则要防范风险，严格执行理赔管理流程。从监管机关的角度看，理赔是否难，应主要以法律为标准。从法律上探究车险理赔难，应当从法律制度和法律执行两个层面予以分析。新修改的《保险法》大量增加了保护被保险人利益的条款，其中一些针对理赔难而修改的规定，与其他国家和地区保险法有关理赔规定相比，更为具体和更具有操作性。如，日本、美国加州、中国台湾地区保险法，均没有具体对理赔期限作规定。我国新修改的《保险法》，不仅对理赔期限做出了“及时”“30天”“约定”的具体规定，对保险人要求提供补充证明资料的次数限定为一次。在笔者所见到的其他国家和地区的保险法中，对理赔程序规定如此之具体是绝无仅有的。这与我国现行保险业发展实际相比，有矫枉过正之嫌。可见，理赔难的主要原因不在于法律制度本身，而在于法律执行层面。法律执行分为实体和程序两方面。理赔难的实体案件问题相当多属于民事法律范畴，应由法院依法处理。法院在处理个案时，有的保险公司以车险条款经监管部门审批或者备案为由，强调必须遵守车险条款。必须特别指出，车险条款中如有违法或者霸王条款，法院有权裁定其无效。监管部门的审批或者备案属行政规制，行政规制不得对抗司法监督，况且实务中，有的经审批或者备案的条款存在一些问题。如，被社会广泛质疑的“高保低赔”“无责免赔”及免赔事项过多等。 理赔难的成因与保险监管机关行政职责有直接关系的是审批或备案保险条款和监督理赔程序。与此有关的车险理赔难，突出表现为：（1）索赔程序复杂。有的公司对索赔要提供什么材料不明示，以致索赔人三番五次跑冤枉路。（2）事故举证难。依据《保险法》规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。有的保险合同约定有兜底规定，即被保险人申请理赔时，应当提供“其他能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。这几乎无限加大了申请人的证明责任，应当予以限制。（3）核赔期限长。《保险法》对核赔期限有明确具体规定，实务中执行差距甚大。（4）赔付不合要求，包括不符合时限要求和质量要求。有的保险公司指定汽车修理厂，引起被保险人甚为不满。 对违反理赔法定程序的处罚及法律后果 治理车险理赔难，监管部门在审批车险条款时，应当注重条款的合法性和公平性。除严格审批条款外，极为有效的监管措施是对不依法定程序理赔的予以处罚。应当反思的是，《保险法》出台十几年以来，几乎没有对公司不依法理赔而予以处罚。据了解，主要原因是误认为行政处罚不宜介入民事关系，有的是对怎样处罚、处罚幅度把握不准。第二次修改《保险法》，针对解决理赔难问题，对理赔程序作了多处修改，修改后的规定加上原有规定包括: （1）及时一次性通知义务。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。 （2）核赔期限。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。 （3）赔付期限。对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后10日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。 （4）拒赔通知期限。保险人依照本法第23条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 （5）先行支付赔款。保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 关于处罚依据 对违反这类规定的理赔行为，《保险法》第116条第5项规定了禁止行为：“拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务”；第13项规定了兜底条款。《保险法》第162条规定了相应的法律责任。处罚是适用该条第5项或第13项，有不同认识。笔者认为适用第5项规定更妥，虽然其中规定的是“合同约定的赔偿或者给付保险金义务”，而此处规定均为法定的义务，文字表面上有不同之处。但此处规定的法定义务是合同的当然义务，根据《保险法》第19条规定，保险人不得通过格式合同变更此类规定。兜底条款是针对新型违法行为而设定的，违法理赔不属此类行为。此外，由于两者的处罚依据属同一条，处罚种类和幅度完全一样，不会发生实际误差，故问题不大。 关于处罚的适用 对违反上述法定理赔程序的行为，《保险法》第162条规定，由监管机关处5万元至30万元罚款。情节严重的，限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证。由于该条规定是针对《保险法》第116条规定的13种违法行为所设定的处罚，与该条规定的其他违法行为相比，违反法定理赔程序的危害性相对较小。特别是车险，多数为万元以下赔案，而该条的处罚起点是5万元，如理赔期限超过法定期限1-2天便处罚，有违背过罚相当原则之嫌，相对人不易接受。因此，适用处罚时应当务实适用。以违反法定核赔期限为例，是否处罚应当综合考虑： （1）核赔期限违反法定期间，是否影响实质赔付； （2）超过法定期间的时间长短； （3）过期理赔损害被保险人利益的实际程度及被保险人的意见； （4）是故意还是过失等其他情节。 关于对业界常用的“无理拒赔”“拖赔”“惜赔”的处罚适用。应当特别指出的是，这几个概念均不属法律概念，并无统一解释。对其内涵和外延，也是见仁见智，此处只能是按通常文字含义理解其内在法律关系含义。 笔者认为 （1）对“无理拒赔”予以处罚应特别慎重。首先，因为公司拒赔总是能找出理由，至于理由是否正当，往往是各执一词，属民事法律关系，应由司法机关裁定，行政机关无权认定。其次，即便法院判定拒赔理由不成立，其应承担不利的民事法律后果。虽无理拒赔，但没有行政违法行为，不得进行行政处罚，可用舆论进行谴责，也可进行监管谈话，提醒其注意提高理赔质量和效率。再次，只有不履行生效法律文书或达成赔付协定10日后不赔，可以依法处罚。 （2）关于“拖赔”，是指保险人在理赔过程中，故意迟延理赔受理、核赔，迟延通知拒赔和赔付。如果迟延没有超出规定的法定期限，则不够成违法。如超出法定期限，则可以依法处罚。 （3）关于“惜赔”，是对理赔心理描述，是指舍不得赔付，吝惜赔付，实务中表现为是否应赔及赔付数额的争议，只要其程序合法，一般不得处罚。 为使治理车险理赔难规范有序，监管机关应当尽早出台相关处罚指导意见，供各地派出机构参照适用，也可考虑个别地方试点先行。 关于违反法定理赔程序的民事法律责任。此类民事法律责任分为两种。 （1）不及时赔付的损害赔偿责任。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。解释上，这里只针对保险人迟延履行的损害赔偿责任而言，并未完全涵盖保险人的违约责任。此处所谓的“损失”，应理解为因保险人迟延履行保险金赔付义务给被保险人或受益人造成的直接损失，比如交通费用的额外支出、保险金的同期银行利息损失等等。 （2）理赔程序中的违约责任。保险人在理赔程序中违反规定，对索赔人应承担何种责任，是否可因此而免除其举证责任，是否因此而无条件承担赔付责任，回答是否定的。以保险人违反“及时一次性通知义务”为例，如在车险申请索赔时，保险人第一次没有告知索赔人必须提供驾驶证，并不能免除索赔人提供驾驶证的义务。如索赔人是无证驾驶或驾驶证过期，保险人依然可以依法拒赔。如因保险人过错而导致索赔人无法提供相关证据，则举证责任因此转移至保险人，如应由保险人证明其属无证驾驶或驾驶证过期。保险人应承担由此而造成索赔人的损失。实务中，有的被保险人往往通过投诉确定保险人违法，再以此要求保险赔付。笔者认为，保险人违反法定理赔程序，必使其在保险民事赔偿关系中处于不利趋势，但行政违法并不必然导致民事赔偿。以交通事故责任为例。某汽车违反尾号限行规定，受到交警行政处罚。当天，又发生被它车追尾事故，由于违反限号规定和追尾无必然的因果关系。民事责任仍应当按交通法规确定，不能因违反尾号限行规定受到行政处罚，而承担不应由其承担的民事责任。车险理赔中的法律关系也如此。例如，保险人在法定30天内不做出核赔决定，也不发出书面拒赔通知书，受到行政处罚。保险人并不必因此而承担保险赔偿责任，但如因此而导致证据灭失而举证不能，则保险人应承担由此引起的法律后果。 公司承诺车险理赔服务的法律后果 为呼应保险监管机关治理车险理赔难，一些保险公司采用传统的公开表态的办法，向全行业、全社会公开承诺完善车险理赔服务功能，提高车险理赔服务质量和效率。这一举措得到社会的广泛好评。这些承诺大体可分为三种类型：其一，宣导性的表示要提高车险理赔服务质量和效率，如，将找准导致理赔难的关键环节和重点领域，对症下药，快速解决车险理赔服务体验。其二，具体承诺改善服务，如，运用3G移动视频查勘等新技术手段，加快全司推广应用步伐，明显缩短车损案件的结案周期；客户专线保障365天+24小时提供全方位服务一拨即通，及时享有。其三，具体承诺赔款期限。如，“不涉及人伤、物损的万元以下车险赔案，单证收集齐全1小时赔付”；“普通案件双方赔付意见一致，索赔手续齐全赔偿额在3万元以下，1个工作日付款”。 最大诚信是保险合同的基本原则。前两种承诺，是间接影响理赔质量，可通过一般性检查和谈话督促其履行承诺。第三种承诺直接涉及民事权利和义务，可理解为单方变更保险合同，由于这种合同变更完全有利于被保险人，故被保险人有单方追认权。如符合保险人承诺的理赔条件，没有在一个工作日支付赔款。被保险人可依法向监管机关投诉，甚至可以依法申请其赔偿。保险监管部门可视情节依法予以处罚。有一个问题值得讨论，这种承诺的有效期限多长，是一年或若干年，还是永远有效。建议有关公司以后对此予以明确，以免留下法律后遗症。 治理理赔难的风帆已经扬起，好的开端是成功的一半。要到达胜利的彼岸，唯一的航线是将治理理赔难纳入法制轨道，使之制度化、法律化。 |
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