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人身保险合同纠纷案例二审判决书范文
上诉人(一审原告)：屈x，女，1990年生。
法定代理人：屈国亮，男，汉族，1963年生，系屈x之父。
被上诉人(一审被告)：中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司。
住所地：开封市大梁路1号合旺园。
法定代表人：许x，该公司总经理。
屈x因与中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司(以下简称太平洋开封支公司)人身保险合同纠纷一案，于2008年9月8日向开封市金明区人民法院提起诉讼，请求判令太平洋开封支公司支付其保险赔偿金40133.1元。开封市金明区人民法院于2008年11月10日作出(2008)金民初字第1503号民事判决，屈x不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审经审理查明，屈x与太平洋开封支公司于2006年8月3日签订了一份学生幼儿综合保障计划保险单，保险单号315ZHZ06.N0.00002865。保险单上记载：投保人：开封大学，被保险人：屈x，保险费：肆拾元，保险金额：玖万捌千元，其中：意外伤害：壹万伍千元，定期寿险：壹万元，意外门(急)诊医疗：壹仟元，住院治疗：柒万贰仟元。保险期间：一年， 自签发本保单的次日零时起至期满日的24时止。在该保险单上简介中第四条责任免除中记载：........20、被保险人支出的医疗、医药费中依法应由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或者无赔偿能力的除外。2007年5月17日，屈x在开封市滨河路发生交通事故受伤，在开封市第一人民医院住院治疗180天，花费医疗费39905.7元，该事故经开封市交通警察支队处理，作出汴公交事字2007第(670)号交通事故认定书，屈x负事故的次要责任。后经交警部门调解，肇事者王学政与屈x达成调解协议，由王学政承担80%的责任，屈x承担20%的责任，王学政赔偿屈x各项费用共计57000元。王学政已将该款项履行完毕。屈x的法定代理人屈国亮于2008年4月3日向太平洋保险公司开封支公司申请理赔，至今没有获得赔付。另根据该院对该保险公司的业务员郭利民的询问，郭利民证明在为屈x办理保险时，就保险中的各项条款，尤其是免责条款已经向屈x进行了详细的解释。
一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。屈x与太平洋开封支公司签订的学生幼儿综合保障计划保险单系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，应受到法律的保护。屈x购买保险属于自由选择，自主购买。按照常理屈x在签订保险合同时应当对保险单上的各项保险条款予以了解后，才能缴纳保险费并在保险单上签字。同时为屈x办理保险业务的业务员郭利民证明，已经就保险中的条款尤其是免责条款向屈x进行了详细的解释。屈x签订了保险合同并在投保单上签名，表明对该保险中的各项条款尤其是责任免除情形已了解。根据双方签订的保险合同中第四条责任免除条款的规定，屈x在保险合同有效期间发生交通事故，在肇事者王学政与屈x达成的交通事故损害赔偿调解书中写明，由王学政承担80%的责任，屈x承担20%的责任，王学政已将赔付款项履行完毕，该情况符合保险合同中约定的第四条责任免除中的第20项的约定，属于保险公司免责的情形。因屈x自行承担了医疗费39905.7元的20%的责任，保险公司应该按照合同约定对屈x自行承担的20%部分予以赔付，计款7981.14元。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：1、中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司于判决生效之日起十日内赔付屈x医疗费损失7981.14元;2、驳回屈x的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。
宣判后，屈x不服，上诉称，1、一审判决中提到的保险公司的业务员郭xx的证明，没有经过庭审质证，不能作为保险公司已就保险条款向屈x进行详细解释的证据。2、保险单上的免责条款，对屈x不具有法律约束力。根据法律规定，对于保险合同中的免责条款， 保险公司除了应当在保险单中提示注意外，还应当对有关免责条款的内容及其法律后果进行明确解释。因屈x是在学校开学时购买的保险，因当时购买保险的学生多，保险公司的代理人不可能针对保险条款尤其是免责条款对屈x进行解释说明。另外，因保险合同是格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第三十一条的规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”，现双方对保险合同中的免责条款有争议，应当作出有利于屈x的解释。故保险合同中的免责条款对屈x没有约束力，太平洋保险公司应当对屈x支付保险赔偿金。
太平洋开封支公司辩称，保险公司的业务员在为屈x办理保险的过程中，已经就保险合同的条款尤其是免责条款进行了详细的解释。另外保险公司已经将免责条款在保险单上书面明示，屈x在保险单上签名，视为其对保险单上免责条款的认可。如屈x对其签名有异议，可申请鉴定。按照保险单的规定，住院医疗费用只应当赔付该保险单签发地的政府基本医疗保险管理规定的合理必要费用，对于不属于保险单签发地的政府基本医疗保险管理规定的费用，应当由屈x承担。在屈x请求的39905.7元医疗费中，包含有不属于该保险单签发地的政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，应当扣除。且屈x与肇事者的交通事故调解书上显示，肇事方已经全额赔付屈x住院期间的医疗费用，依据保险单上免责条款的约定，保险公司应当免责。一审判决已经充分维护了屈x的利益。请求驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的事实与一审查明的基本事实一致。
本院认为，屈x与太平洋保险公司签订的学生幼儿综合保障计划保险单，缴纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，合同双方均应自觉履行。本案保险单学生幼儿综合保障计划简介中第三条:“住院医疗保险责任......1、住院医疗费用：被保险人每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要费用”，以及保险单第四条：“责任免除条款......20、被保险人支出的医疗、医药费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外”的规定，属于格式化条款，对于其中含有免除其责任的性质的免责条款，提供该格式合同的太平洋保险公司依法应当就该免责条款向屈x作出明确说明。根据最高人民法院作出的《关于对保险法第十七条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》的规定：“所谓明确说明，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及有关法律后果等依书面或者口头形式向投保人或者代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果”。该答复虽然是针对修订前保险法第十七条规定作出的，但修订前的保险法第十七条的规定与现行保险法第十八条的规定一致,太平洋保险公司对自己是否尽到明确说明义务负有举证责任，本案保险公司业务员郭xx的证言，因与其保险公司存在明显的利害关系，不能作为太平洋保险公司已经履行了明确说明义务的证据。故涉案保险单中约定的免责条款对屈x不具有法律效力。综上，屈x要求太平洋保险公司依据保险合同支付保险赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，应予支持。太平洋保险公司关于其已将免责条款在保险单上书面明示，尽到了说明义务，以该免责条款而不予理赔的答辩理由不成立，本院不予支持。保险公司按比例赔付保险金，是众所周知的事实，依照该保险单上约定的分级累进比例计算，屈x39905.70元的医疗费应该赔付保险金33310.41元。依照《中华人民共和国保险法》第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第三项的规定，判决如下：
一、撤销开封市金明区人民法院(2008)金民初字第1503号民事判决书。
二、中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司于本判决生效后十日内支付屈x保险赔偿金33310.41元。
如果未按本判决规定的期限履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费各800元，均由太平洋保险公司承担(此款均有屈x垫付，待执行时一并结清)。
本判决为终审判决。
审 判 长 李莎莎
审 判 员 张洁
代审判员 孙玲玲
二oo九年五月十三日
书 记 员 翟晓培
引用法条：
[1]《双方签订的保险合同中》第四条
[2]《中华人民共和国合同法》第八条
[3]《中华人民共和国保险法》第三条
[4]《中华人民共和国保险法》第四条
[5]《中华人民共和国保险法》
[6]《中华人民共和国保险法》第二十四条
[7]《中华人民共和国保险法》第三十一条
[8]《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条
[9]《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条
[10]《中华人民共和国民事诉讼法》第两百二十九条
[11]《关于对保险法第十七条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》
[12]《关于对保险法第十七条规定的明确说明应如何理解的问题的答复》
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