| 问题 | 头晕摔伤意外伤害医疗保险赔吗? |
| 释义 | 【案例介绍】 2003年于某与保险公司订立健康保险合同，被保险人为于某，保险期限为终身。2009年12月原告申请新增附险，险种简称：意外医疗;保额2万......”。附加意外伤害医疗保险条款(以下简称保险条款)与本案有关的约定：“2.2保险责任：在本附加险合同有效期内，我们承担如下保险责任：意外伤害医疗保险：被保险人因遭受意外伤害(见7.2)并进行治疗，我们就其事故发生之日起180天内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”。“2.3 责任免除：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：......(8)椎间盘出症...... ”......“ 7.2意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。” 庭审中于某口述2013年5月26日，于某骑电动自行车下雨路滑跌倒在自家门前，被旁人救起就医。 2013年5月26日于某去甲市人民医院就医，当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤，请口腔科、骨科会诊”，6月10日诊断证明显示“颈椎间盘 突出症”，甲市人民医院外科入院记录显示“现病史：患者一周前由于头晕有摔伤病史，后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”，既往史“一般健康状况：良 好”，出院日期为同年6月10日。同年6月24日于某就诊于乙医院，出院小结显示：“入院诊断：脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)，脊髓型颈椎病。出院诊断： 脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)，脊髓型颈椎病;”“入院时主要症状及体征：患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒，双下肢自感麻木不适 ，患者为求诊治就诊于甲市人民医院，......诊断为颈椎间盘突出症收治入院......患者为求进一步诊治，就诊于我院门诊，拟诊断为外伤性颈脊髓损 伤收治我院......”。 2013年9月保险公司以于某申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。于某就产生的医疗费向法院提起诉讼要求被告赔付。一审法院认为本案属于意外伤害医疗保险的赔偿范围，支持原告的诉讼请求。被告不服提出上诉。二审法院经过审理，驳回上诉，维持原判。 【法官讲法】 意外伤害医疗保险负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费，一般作为意外伤害保险的附加责任险。该保险通常采用补偿方式给付医疗保险金。保险合同中不但规定保险金额，还规定治疗期限。 根据我国《保险法》，在保险合同合同有效期内，被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身故的，保险公司按意外伤害保险金额给付身故保险金，保险责任即行终止。被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内身体残疾的，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾的，保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险公司仅给付其中一项残疾保险金;如残疾项目所对应的给付比例不同时，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。 根据保险条款规定，保险公司仅对意外伤害进行理赔。意外伤害必须符合以下要件:一是突发的，指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、跌落等。二是意外发生的，指被保险人未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等。三是非疾病的，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。 本案中保险公司拒赔的主要理由是：原告病历中显示“因头晕不慎摔伤”，“头晕”不符合条款中意外伤害定义中“外来的、非疾病的”，另原告诊断证明显示原告患有颈椎病，该病是长期造成的，很可能是颈椎病导致头晕。 对此，法院经审理认为： 1、头晕是一种生理反应，并不必然是疾病引起的，保险公司亦未提供证据证明于某头晕是自身颈椎病造成的，也未举证证明头晕是 由于某患有的其他疾病引起的; 2、于某受伤当天即去当地甲市人民医院就诊，门诊病历显示“病史：一小时前因外伤致全身多处疼痛;初步诊断：软组织损伤”“请口腔科、骨科会诊”，上述证据可以证明于某在2013年5月26日中午摔伤的事实; 3、单纯的头晕不会导致“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)”，可见导致于某“脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)”的直接原因是摔伤。综上，因摔伤导致脊髓损伤(外伤性颈脊髓损伤)符合保险条款中关于意外伤害的约定，于某本次事故属于意外伤害医疗保险的保险责任范围。 |
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