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问题 已得到肇事者赔偿,还可以得到保险赔偿吗
释义
    现实中,人身保险的投保人在索赔中经常面临这样的问题:负事故全部责任的肇事者足额支付了医疗费后,保险公司就以不能重复赔偿等为由拒绝理赔,造成了受害者虽然投了保事实上无法从保险公司获得“保险”的情况。
    江苏省盱眙县的李先生就遭遇了这样的尴尬,他为儿子购买了人身保险,但儿子遭遇车祸后,保险公司却拒绝赔偿,就因为肇事者已经赔过了。保险公司的拒赔是否合法?已得到肇事者赔偿,还可以得到保险赔偿吗?
    案情回放:肇事者赔偿后,保险拒赔
    2008年8月份,江苏省盱眙县12岁的小学生李XX在所在学校的组织下与某保险股份有限公司淮安中心支公司(以下简称某保险淮安中心公司)签订了《学生、幼儿保险合同》,交纳保险费40元,保险期间自2008年9月1日零时起至2009年8月31日24时止。保险合同对被保险人因意外伤害事故住院治疗等进行了约定:学生、幼儿意外伤害保险金额1万元,附加意外伤害医疗保险金额2000元,附加住院医疗保险金额3万元。保险合同还约定附加住院医疗保险的保险责任为:在保险期间,被保险人支付的合理且必要的医疗费用,保险人在扣除100元免赔额后,在保险金额内按以下规定分级累进,比例给付医疗保险金:100元以上到1000元的部分50%;1000元以上到5000元的部分60%;5000元以上到1万元的部分70%;1万元以上到3万元的部分80%;3万元以上的部分90%。
    2008年9月9日13时许,李XX行走至盱眙县盱洪路八仙台路段时,被祁山平驾驶的苏HAE511轿车撞伤。盱眙县公安局交通巡逻警察大队第080977号事故认定书认定:祁山平负事故的全部责任,李XX无责任。经盱眙县人民医院诊断,李XX右胫排骨骨折、右骨硬膜外血肿、右骨骨折,住院花去医疗费35834.69元。肇事者祁山平承担了赔偿责任。
    李XX父亲李先生依据《学生、幼儿保险合同》,代李XX向某保险淮安中心公司索赔,但保险公司拒赔了。
    一审焦点:医疗费是否适用损失填补原则
    无奈之下,李先生代理李XX于2009年4月16日诉讼至盱眙县人民法院,请求法院判决某保险淮安中心公司依照保险约定赔偿李XX住院医疗费用27601.22元,并承担本案的诉讼费用。
    盱眙县人民法院于2009年5月5日公开开庭进行了审理。某保险淮安中心公司辩称:李XX的损失已得到交通事故侵权人祁山平的赔偿,医疗费从本质上说仍然是一种财产,应当适用财产保险规定的损失填补原则,李XX无权要求某保险淮安中心公司再赔偿。
    一审法院审理后认为: 李XX与某保险淮安中心公司签订的《学生、幼儿保险合同》系双方自愿订立,是双方真实的意思表示,且不违反法律规范,故该合同合法有效。
    本案中,李XX与某保险淮安中心公司签订了《学生、幼儿保险合同》属于人身保险合同。《中华人民共和国保险法》(2009年2月28日第十一届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修订,(以下简称《保险法》)第四十六条规定:被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。本案中的李XX既有权向肇事者祁山平主张侵权赔偿,也有权依据《学生、幼儿保险合同》向保险人即某保险淮安中心公司主张保险赔偿。某保险淮安中心公司辩解李XX诉讼请求的意外伤害医疗保险金及住院医疗保险金属于补偿性质,应该适用财产保险规定的损失填补原则的依据不足,不予采纳。李XX住院实际支付医疗费用为35834.69元,根据合同约定的赔付计算方法,保险公司应赔偿李XX27601.22元保险赔偿金。
    据此,盱眙县人民法院于2009年5月6日作出判决:某保险淮安中心公司赔偿李XX保险赔偿金27601.69元,于本判决生效后20日内履行完毕。
    终审判决:保险人应当向投保人理赔
    一审判决后,某保险淮安中心公司不服,于2009年7月23日向淮安市中级人民法院上诉认为,李XX发生交通事故后已得到第三者侵权人的足额赔偿,如法院再判决某保险淮安中心公司赔偿,李XX将得到双倍的利益,这对保险行业是不公平的。综上,请求二审公正裁决。
    李XX辩称:根据《保险法》的规定,李XX既有权向交通肇事者主张侵权赔偿,亦有权依据保险合同向保险人主张权利。请求二审维持原判。
    淮安市中级人民法院审理后认为:某保险淮安中心公司与李XX签订的《学生、幼儿保险合同》有效。该合同中约定学生、幼儿意外伤害保险金额1万元,附加意外伤害医疗保险金额2000元,附加住院医疗保险金额3万元。李XX在保险期内发生意外伤害,根据合同相对性原理,保险人应当向投保人李XX理赔。至于某保险淮安中心公司主张李XX已得到肇事司机祁山平的赔偿,该赔偿是基于道路交通事故进行赔偿的,与本案属不同的法律关系。故某保险淮安中心公司主张其不应理赔的理由不能成立。
    淮安市中级人民法院认为,一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,维持原判。
    
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更新时间:2025/1/16 15:42:17