原告： 民族： 身份证号： 地 址： 邮政编码： 联系电话：
被 告：民族： 身份证号： 地 址： 邮政编码： 联系电话：
诉讼请求：
１、判令被告赔偿医疗费x万元、误工费x万元、住院伙食补助费x元、陪护费x万元、残疾生活补助费x元、残疾用具费x万元、被扶养人生活费x万元、交通费x元、住宿费x万元，共计人民币x万元。
２、判令被告赔偿精神损害抚慰金人民币x元。
３、判令被告赔偿参加医疗事故处理的原告近亲属（x人）所需交通费、误工费、住宿费共计人民币x元。
４、判令被告承担本案医疗事故鉴定费及诉讼费。
事实与理由：
（案件发生的经过）
此致
ｘｘｘｘｘｘ区人民法院
具状人：＊＊＊
＊年＊月＊日
二、医疗事故诉讼的费用
我国为方便当事人诉讼，降低诉讼费用，重新出台了《诉讼费缴纳办法》，医疗纠纷案件根据诉讼请求的赔偿数额或者价额，按照下列比例分段累计交纳：
１、不超过１万元的，每件交纳５０元；
２、超过１万元至１０万元的部分，按照２．５％交纳；
３、超过１０万元至２０万元的部分，按照２％交纳；
４、超过２０万元至５０万元的部分，按照１．５％交纳；
５、超过５０万元至１００万元的部分，按照１％交纳；
６、超过１００万元至２００万元的部分，按照０．９％交纳；
７、超过２００万元至５００万元的部分，按照０．８％交。
三、医疗事故纠纷起诉的条件
１、原告必须是与本案有直接利害关系的公民、法人或其他组织（本人或近亲属或其代理人包括法定代理和指定代理）。
２、有明确的被告（就是医院、诊所）。
３、有具体的诉讼请求、事实和理由（就是你要被告赔多少和凭什么要他赔）。
４、属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉法院管辖（医院、诊所所在地）。
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引用法条：
[1]《诉讼费用交纳办法》
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