| 问题 | 保险公司未按合同约定履行告知程序消费者获赔 |
| 释义 | 王某于2001年8月11日经保险公司业务员介绍，购买了某保险公司呼图壁支公司的保险，保险合同种类是“某定期保险”及附加医疗保险，2002年缴纳保险费780元(其中主险650元，附加医疗险130元)，2003年交纳保险费910元(其中主险元650、附加医疗险260元)。2002年11月王某因甲状腺良性肿瘤疾病住入呼图壁县原军区十五医院外科治疗，住院期间查出患有“子宫肌瘤”疾病，2003年元月6日王某再次住入呼图壁县原军区十五医院妇产科进行治疗，但因病人突发胆囊结石疾病于2003年元月8日由妇产科转入外科进行手术治疗，手术痊愈后，病人因在2002年底和2003年初两次手术身体尚未完全恢复，因此对患有“子宫肌瘤”疾病没有进行治疗。2004年8月10日王某缴纳了保险费910元(其中主险650元、附加医疗险260元)，因身体已经完全恢复，于2004年12月6日在昌吉州某医院妇科治疗“子宫肌瘤”疾病，同时检查出患有慢性宫颈炎，于同年12月14日做了子宫肌瘤的切除手术和慢性宫颈炎的治疗，住院第二天王某就将住院治疗情况及时向该保险公司呼图壁支公司进行了报案，治疗痊愈后于2004年12月19日出院，住院期间共花医疗费达7353.27元。2004年12月22日王某将住院发票和有关材料交给保险公司业务员石新军，2005年2月4日保险公司通知王某到保险公司领取赔付款，当时业务员告诉她只赔付“慢性宫颈炎”的治疗费，“子宫肌瘤”疾病是跨年度疾病不予理赔，王某认为保险公司应该在2003年已经知道其患有“子宫肌瘤”，却未在次年缴纳保险费时告知当事人跨年度疾病不予赔付的有关规定，认为保险公司的这一行为是不合理的，于是就到呼图壁县消费者协会进行投诉。 呼图壁县消费者协会接到王某的投诉后立即展开了调查。调查中消费者协会对保险主合同、附加医疗合同进行了认真的分析，一是保险合同中并没有“一次疾病只能赔付一次”和“跨年度疾病不予理赔”等规定，保险合同主合同第七条第二款中规定“公司如终止附加合同的续保，须在附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人”，消费者协会认为，保险公司没有将合同条款的真实内容和有关情况及时告知消费者，根据《消费者权益保护法》第八条“消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受服务的真实情况的权利”的规定，认为保险公司应承担理赔的责任，原因一是保险公司明知有这一规定，却未在签订合同时告知当事人，有错在先;二是主合同第七条第二款规定，如终止附加合同必须在附加合同届满前30日以书面形式通知投保人，侵犯了消费者的知情劝。最终消费者协会对保险公司工作人员进行相关的法律法规宣传和教育，充分认识到公司工作人员责任心不够，未将应告知投保人的事项进行书面告知，愿意承担责任，最终给王某赔付住院医疗费5016.54元。[page] |
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