| 问题 | 医保是怎样结算的？（以上海为例） |
| 释义 | 医保作为五险一金的一项，也是颇为重要的。医保是要进行结算的，这时，对于医保的结算方法就显得极为重要啦，那么医保是怎样结算的？请看下文的分析： 一、以上海为例： 2017医保年度上海在职职工和退休职工个人医保账户资金注入均有提高，最高增加额达315元，大家可以登录“上海医保网”查询 “个人账户清算信息”很多人看的糊里糊涂的，那两笔钱究竟是怎么计算出来的？ 1、历年账户：计算公式 历年账户=（本年度个人医保缴费合计+单位缴费计入个人账户金额-本年度年初预注额+本年度末账户余额-上年度扣减额+本年度医保调整额+其他保险转入额）×（1+利率） 例子： 2016医保年度末的账户余额为22033.85元-2016年度年初预注额为2129.20元+本年度个人医保缴费合计2063.70元+单位缴费计入个人账户金额280元=本年度清算额为22248.35元+333.73元的利息 所以他2017医保年度的历年账户就为22582.08元 2、当年账户：计算公式 当年账户=下年度预注月记账额×12+个人账户单位缴费部分计入标准+[本年度清算额（如本年度清算额为负数） 例子： 2017医保年度用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分提高至350元+12个月的预注额 2017年度的当年账户为2433.2元 二、上海医保的实用指南 1、医保账户资金、历年账户资金使用： （1）当年账户资金可用于支付门急诊、院前急救、定点零售药店购药费用历年账户资金可用于支付门急诊（含院前急救） （2）自负段医疗费用以及由附加基金 （3）支付后其余部分的医疗费用 （4）定点零售药店购药、住院（包括急诊观察室留院观察） 起付标准以下的医疗费和起付标准以上按规定个人自负的医疗费、门诊大病和家庭病床医疗费中按规定个人自负的医疗费用 2、2017医保年度的起止时间 开始时间：2017年4月1日 结束时间：2018年3月31日 3、2017医保年度标准调整 2017医保年度上海职工医保参保人员个人医疗账户计入水平和统筹支付封顶线适当提高，同时为不增加参保人员的医疗费负担；上海职工基本医疗保险，参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整。 4、上海职工个人医疗账户资金计入 2017医保年度上海职工基本医疗保险参保人员，个人医疗账户资金4月1日计入，其中个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分与2016医保年度相比，所有参保人员均有不同程度的提高。 职工在医保年度起始前（即每年4月1日前）已参加医疗保险的其个人医疗账户计入一年的资金（即每年4月1日至次年3月31日）在医保年度中参加的，其个人医疗账户按实际参加之月至所在医保年度末的实际月数计算并计入资金。 5、新的统筹基金医疗费用报销 为进一步减轻参保人员的医疗费负担，2017医保年度上海职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额（简称“封顶线”），从42万元提高到46万元，“封顶线”以上的符合上海医保规定医疗费用仍可报销80% （1）“医保封顶线”以上 职工在一个医保年度内住院、 急诊观察室留院观察所发生的 起付标准以上的医疗费用 以及门诊大病和家庭病床的医疗费用 累计超过统筹基金最高 支付限额（46万元）以上的部分 由附加基金支付80% 其余部分由职工自负 （2）“医保封顶线”以下： 在职职工进行门诊大病发生的医疗费用 由统筹基金支付85% 其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付 不足部分由职工自负 （3）退休人员进行门诊大病发生的医疗费用 由统筹基金支付92% 其余部分由其个人医疗账户历年结余资金支付 不足部分由职工自负 6、上海职工基本医疗保险标准 2017医保年度上海职工基本医疗保险参保人员，门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整仍然按照2016医保年度标准执行；在每年的3月底医保部门会对职工基本医疗保险，个人医疗账户进行年度清算，少计入的予以补足多计入的予以扣除；对于这个年度里未用完的资金，清算后若有结余将转到个人医疗历年账户中，仍可继续使用不会作废。 7、医保年度转换期间费用结算 对于2017年3月31日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算；对于2017年3月31日前住院或开设家庭病床时间，已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算 8、最后，再提醒下大家: 有关医保年度转换的具体问题和相关标准，可以登陆医保网站www.shyb.gov.cn查询或拨打医保咨询服务热线962218进行详细咨询。 |
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