| 问题 | 患者诉肢残康复中心医疗服务合同纠纷 |
| 释义 | 一审原告秦建章因工伤丧失双手前臂，到一审被告漳州康复中心(下称"康复中心")进行就诊，康复中心出具了一份《假肢装配评估鉴定报告》给秦建章，鉴定结论认为，秦建章符合装配国内普及型右前臂肌电假肢，价格26000元;左上臂肌电手，价格32000元;以后还要每4年更换一次，每年检修一次。鉴定报告的鉴定单位为"漳州肢残康复中心"。随后康复中心为秦建章装配了上述两副假肢，价格58000元，秦建章支付了全部价款。后来，秦建章以假肢均为"没有任何标示的伪劣产品，根本就不能使用"为由诉至法院。 芗城法院一审认为，秦建章与康复中心之间系假肢定作合同关系，由于我国对假肢的生产和装配企业实行"登记注册前资格审查制度"，但康复中心未经当地民政局的审查，也未到工商行政管理部门办理登记注册，因此，康复中心不具有假肢的生产和装配的资格，其提供给秦建章的假肢属于违法生产、装配的产品，秦建章与康复中心之间的定作合同无效，康复中心应当赔偿秦建章因此所受的损失，故判决康复中心在十日内赔偿秦建章损失58000元及交通费损失500元。 康复中心不服一审判决，向漳州市中级人民法院提起上诉。二审法院认为，康复中心是医疗机构，其并无能力加工或生产假肢，康复中心虽然为秦建章鉴定和安装假肢，但并不属于"承揽合同"中的以自己的劳务完成加工为目的，而是以医疗服务为目的，在医疗机构和患者之间形成的合同纠纷均可以称为医疗服务合同纠纷，因此，案由应当认定为医疗服务合同纠纷。本案康复中心未能提供证据证明其在向秦建章提供假肢产品时，同时向秦建章提供质量检验合格证明及使用说明书、三包凭证，且在假肢产品上未能标明生产厂名和厂址、生产日期和安全使用期，所以秦建章主张讼争假肢存在质量问题并要求退还，本院应予支持。故判决驳回上诉，维持原判。 【点评】 本案涉及两个有争议的法律问题：(一)假肢安装争议究竟是何种纠纷;(二)假肢安装引起的纠纷的归责原则。对于前一个问题的理解纯属单纯的法理理性分析，而对后一个问题的解决需要法益衡量的感性选择。 (一)该案是何种纠纷 一审法院认为案由应当定为定作合同纠纷。因为康复中心根据秦建章的残疾情况和安装假肢的要求，向厂家订购假肢肌电组件后，在康复中心自己的车间加工适合残疾人的假肢模型，安装肌电组件，然后再装配和交付给秦建章，秦建章支付相应的款项的过程，该过程符合合同法第二百五十一条关于"承揽合同"定义的条款。 二审法院认为案由应当定为医疗服务合同。因为康复中心是医疗机构，其并无能力加工或生产假肢，康复中心虽然为秦建章鉴定和安装假肢，但并不属于"承揽合同"中的以自己的劳务完成加工为目的，而是以医疗服务为目的，在医疗机构和患者之间形成的合同均可以称为医疗服务合同纠纷，因此，案由应当认定为医疗服务合同纠纷。 笔者认为，在本案的医疗过程中，医患之间虽然没有订立书面合同，但两者之间的医疗合同关系不可否认的存在着，双方已形成了事实合同关系。根据最高人民法院《民事案件案由规定(试行)》医患类纠纷的案由确定为"医疗事故损害赔偿纠纷"，但笔者认为此案由的确定未能完全体现民事责任的性质，容易导致概念上的混淆。按照我国民法通则规定，只要行为人的过错造成了他人人身、财产等民事权益损害，受害人享有损害赔偿请求权，但并没有限定这种损害的类型和程度。患者只要认为医疗机构的医疗行为侵犯了其生命、健康及财产等民事权益，并造成了损害事实，即享有损害赔偿请求权，并非只有当医疗损害构成了医疗事故才能请求民事赔偿。这种纠纷既包括了医疗事故引起的民事赔偿，也包括医疗事故之外的其他医疗损害引起的民事赔偿，因此，民事责任的界定为"医疗损害赔偿纠纷"更妥当。此外，由于医患类纠纷中存在违约责任与侵权责任之竞合，患者方可以在违约责任或侵权责任之间选择对自己最有利的责任方式提出诉求。因此，案由根据当事人不同诉因的选择而不同，如以侵权责任作为诉因，案由应确定为"医疗损害赔偿纠纷";若选择违约责任作为诉因，案由则应确定为"医疗服务合同纠纷"，就如本案。 (二)如何适用归责原则 医疗损害侵权既有一般侵权行为的共性，也有不同于一般侵权行为的特殊性，这种特殊性就是在于行为人是医疗机构的医务人员。由于医患双方的地位在某种程度上是不平等的，患者一方很明显处于弱者地位，医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异，这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益。保护弱者是现代立法的特征之一，因此，将医疗损害赔偿界定为特殊侵权民事责任，更有利于保护患者的合法权益。我国民法确定了侵权责任的归责原则为过错责任原则。按过错责任原则，只有行为人有过错，才承担民事责任。医疗损害侵权责任的归责原则是过错责任原则。过错责任原则一般是采用"谁主张，谁举证"的原则，在特殊情况下也采用举证责任倒置的方法。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》确定了医疗损害赔偿纠纷案件适用举证责任倒置，也就同时确定了医疗损害赔偿纠纷适用推定过错责任原则。所谓推定过错责任，实际上属于过错责任范畴，只是在无法判明过错的情况下，为保护受害人的合法权利，根据有关人与造成损害的人或物的管属关系和对之应尽的注意义务或享有的利益，在其不能证明没有过错的情况下，认定其有过错并承担责任。医疗事故的侵权责任采用推定过错原则，一方面是因为医疗技术的复杂性、专业性，确定医疗行为的过错与因果关系较为困难，为保护患者的合法权益，需要借助推定过错原则来认定行为人的过错;另一方面是患者作为个人不具备医学专业知识，而医方更了解损害事实发生的原因，让其举证有利于查清事实，从而确认责任的归属。 当然，医患类纠纷适用的归责原则也因当事人诉因的不同而不同，举证责任倒置和推定过错责任原则，仅适用于医疗损害赔偿纠纷案件。而医疗服务合同纠纷案件及其他医患类纠纷案件仍应适用"谁主张，谁举证"举证责任和过错责任原则。涉及医疗过程中的意外事件和并发症等原因产生的纠纷还应考虑民法归责原则中的公平责任原则和无过错责任原则的适用。 |
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