| 问题 | 意外险什么时候可理赔？ |
| 释义 | 春节前，打算去旅游的王小姐临时抱佛脚买了份保险，她选择的是一年期的综合意外险和意外医疗费用保险。如今她平平安安地回来上班了，可是因为当初买得匆忙，也没搞清楚自己的保险在今后一年时间里，还会给自己带来哪些保障？ 在保险的大家族里，意外险是最平民化的一位成员。保费低、保额高，是它的特点，一般来说，综合意外伤害保险的费率是0.2％，意外医疗费用保险的费率是0.3％，也就是说，花200元可以买到10万元保额的综合意外伤害保险，花15元钱就能买到5000元保额的意外医疗费用保险。因为价格便宜，人们很容易接受它，但是到了发生事故的时候，也常常产生纠纷，到底什么是意外，要伤害到什么程度才能获得保险理赔呢？ 保险合同告诉我们，“综合个人意外伤害险”的主要保险责任涉及意外伤残和意外身故赔付；而“意外伤害医疗险”通常为附加险，其主要保险责任涉及意外伤残中发生的医疗费用，但具体情况还要具体对待。我们选择一些情节特殊的案例，请业内专家分析赔与不赔的原因，便于读者今后理性投保、有效理赔。 吴先生当初购买意外险，就是抱着买一份安心的想法，然而意外却真的降临。 一次夜归，吴先生撞到了路边的电线杆，撞伤了右眼，当时眼周围有些淤青，并没有感到其他不舒服，也就没去医院。但是，两个月后，吴先生发现使用原来眼镜已经无法看清，又过了几个月，吴先生右眼失明，并经残疾检查后获得了残疾证。吴先生认为右眼失明主要是由碰撞引起的，向保险公司提出理赔申请。但保险公司作出了拒赔的决定。 点评：在保单的条款中，对“意外伤害”的定义是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于一定时期内以此为直接的、单独的原因，导致了死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。而在认定是否是意外事故时，保险公司一般遵照了保险理赔的近因原则，也就是“直接的”、“单独的”造成意外伤害的原因。 吴先生走路时摔跤，可以界定为意外事故。但是，保险公司认为在吴先生的右眼失明事故发生前，吴先生就已经存在双眼近视的疾病，并且意外事故发生距视力出现明显变化已经有两个月时间，因此引起失明的诱因不确定，故保险公司无法予以理赔。 今年年初，张女士被自家养的狗咬了一口，她赶紧到卫生防疫站注射了专门的蛋白疫苗，花费800多元，并且事后医生建议她再进行一下检查以确保安全，花去了100多元。想到这次“狗咬”事件纯属意外事故，自己曾投保过“意外险”以及“附加意外医疗费用险”，于是张女士整理好了各种医疗费用单向保险公司进行理陪。保险公司承认张女士被狗咬是个意外，但是对于被狗咬而产生的医疗费用拒绝理赔。 点评：要理赔意外事故中的医疗费用必须符合两个条件：一、发生意外事故后，投保人所就诊的医院必须是保险公司规定的定点医院；二、由意外事故产生的医疗费用必须属于医保的范围。在这个案例中，注射狂犬病疫苗是在卫生防疫站，所出具的发票为行政事业发票，因此卫生防疫站不属于定点医院。其次，狂犬病疫苗的注射是属于自费范围，而非医保范围。因此她的理赔要求也遭到了保险公司的拒绝。 某个双休日，陈先生带着儿子来到了某滑冰场滑冰，在购买门票的同时也购买了游客意外伤害保险，其中包括最高人民币5万元的意外伤害保险和最高1千元的意外伤害医疗保险。 由于儿子是第一次滑冰，穿着笨重的冰鞋刚踏进滑冰场，就摔了个措手不及。经过滑冰场内的临时医疗站诊断，陈先生的儿子左脚骨折，立即送到医院治疗。由于购买门票时支付了保险费，且陈先生儿子的医药费并未超过保额范围，因此滑冰场支付了所有的费用。陈先生考虑到自己以前还为儿子购买过一年期附加意外伤害医疗险，当时就复印了医药费单据，并且向保险公司索赔。但是，陈先生的理赔要求也遭到了保险公司的拒绝。 点评：首先陈先生的儿子是在保险公司的定点医院接受治疗的，同时医药费用也属于医保范围，那么陈先生的理赔要求为什么被拒绝了呢？“医疗费用险”是一种补偿险，而非赔偿性质，如果投保人发生意外后所涉及到的费用已经得到第三方的赔偿了，那么医疗险则不会进行额外的赔偿。在这个案例中，陈先生的儿子骨折所产生的医疗费用已由滑冰场进行了支付，那么陈先生就无权再向保险公司进行理赔。但如果医疗费用超过了保额的范围，即超过了1千元的意外伤害医疗险，那么没有得到补偿的部分，陈先生有权向保险公司理赔。 综上所述，投保意外险时，市民要特别注意免责条款。由于投保人不很熟悉保险条款，在投保时也没有被详细告知，导致了一些免责条款中包含的意外事故发生后，无法进行理赔。比如从事高风险运动项目的人如果在运动中意外伤残，则保险公司无法理赔，而如果仅仅是一项高风险的娱乐项目则可以申请赔偿。 理赔时效是第二个注意要点。投保人在遭遇意外事故到要求理赔之间是有一定的时间限制的，如果超过时限，即使符合意外伤害事故的条件，保险公司也是拒绝理赔的。 |
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