| 问题 | 本案被保险人身故保险公司应否赔付 |
| 释义 | 案情： 蓝天运输公司为万某等人在保险公司投保了中华团体人身意外伤害保险，每人保额为25万元，附加意外伤害医疗险（团），每人保额为3万元，保险期间为2009年3月21日至2010年3月20日。适用的保险条款中华团体人身意外伤害保险条款规定“在本合同保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害，本公司依下列约定给付保险金”、保险金的申请，第一项“被保险人死亡的，由死亡保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金”，包含第3条为“公安部门或者本公司认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书”、第6条“受益人所能提供的确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料”。释义，就意外伤意解释为“是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。 被保险人万某于2009年9月8日身故。当日接诊医院病历初诊记录记载“于02：50经抢救无效、宣布临床死亡”。医院疾病诊断证明书存根记载：“诊断：1、呼吸循环衰竭；2、呼吸心跳骤停”。9月9日原告方通知被告出险，但直至死者万某被火化前保险公司都没有到现场查勘。公安机关出具的死亡证明，记载万某“因其他死亡”。 万某的继承人作为原告提起诉讼，要求被告保险公司赔付人身意外伤害保险金25万元及相应的医疗费用。 被告保险公司则辩称，原告未根据保险条款的规定向被告提供被保险人死亡性质、原因等有关的证明和资料，且公安机关出具的死亡证明载明系因其它死亡，万某可能死于意外，亦可能死于疾病。原告提供的病案材料中记载的抢救过程是病人家属代为描述的。综上，原告并不能证明被保险人万某属意外身故，被告不应承担赔付责任，要求驳回原告的诉讼请求。 分析： 本案争议焦点为：被告保险公司应否承担理赔责任？ 笔者认为，要处理好本案，应结合证据、保险法的最大诚信原则，综合加以判断。本案保险公司应承担理赔责任。具体理由为：1、被告认为被保险人万某可能死于意外伤害，可见被告亦不排除死者死于意外的可能；同时被告认为亦可能是病故，但其未能提供任何万某因病死亡的证据加以证明。2、医院的病历、病案材料、疾病诊断证明书存根均未记载万某是因疾病死亡。3、公安机关出具的死亡证明中记载为其它死亡，从文义来看无法反映出其它死亡即是因疾病死亡。4、被告认可被保险人万某宏并非死于保险条款中责任免除条款中的任一条，同时被告亦未举证证明万某因病身故，故被告当然应该承担本案的赔付责任。5、原告方在被保险人万某死后即时履行了通知义务，但被告在死者火化前亦未现场查勘，更未对死因提出质疑。在死者火化后凭其单方出具的人伤案件调查报告拒绝理赔，显然有违保险法的最大诚信原则，对原告方不公平。 最终，法院经审理认为，被保险人万某在保险期限内身故，原告持有公安部门出具的被保险人因其它死亡的死亡证明、病历、病症诊断证明书等材料，应视为其提供的索赔材料符合约定，被告应根据保险合同向被保险人的继承人即本案原告履行赔付义务。 【作者简介】 孙-青，江苏省扬州市邗江人民法院民二庭。 |
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