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问题 医疗事故技术鉴定委托书范本
释义
    医疗事故技术鉴定委托书
    编号:_________________________________
    医疗机构名称:_________________________
    法定代表人:___________________________
    医疗机构地址:_________________________
    邮政编码:_____________________________
    机构代码:_____________________________
    鉴定申请:
    代理人姓名:___________________________
    与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________
    性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________
    年龄:_________________________通讯地址:_________________________
    患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________
    委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________
    医疗机构:_________________________(公章)
    代理人签名:_______________________
    日期:________年________月________日
    (注明:此表由医疗机构填写)
    
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更新时间:2025/3/16 19:32:12