问题 | 医疗事故技术鉴定委托书范本 |
释义 | 医疗事故技术鉴定委托书 编号:_________________________________ 医疗机构名称:_________________________ 法定代表人:___________________________ 医疗机构地址:_________________________ 邮政编码:_____________________________ 机构代码:_____________________________ 鉴定申请: 代理人姓名:___________________________ 与医疗机构关系:_______________职业:_____________________________职务:_____________________________ 性别:_________________________身份证号:_________________________联系电话:_________________________ 年龄:_________________________通讯地址:_________________________ 患者姓名:_____________________病案号:___________________________就诊科室:_________________________ 委托鉴定事由(简要诊治经过,请求鉴定理由):___________________________________________________________ 医疗机构:_________________________(公章) 代理人签名:_______________________ 日期:________年________月________日 (注明:此表由医疗机构填写) |
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