| 问题 | 从器官移植的角度探讨保险合同条款争议认定的基本原则 |
| 释义 |
【案例】：1998年12月10日，李军与中国人寿保险股份有限公司三门峡分公司（以下简称寿险公司）前身中国人寿保险（集团）股份有限公司三门峡分公司签订了两份重大疾病寿险合同，基本保险金额为10000元/股，年缴费方式，缴费年限20年，年保费726元/股被保险人和被保险人均为李军，受益人为范×玉。第四条第一款规定的保险责任为：被保险人自本合同生效之日起180日内首次发生，经本公司指定或者认可的医疗机构诊断为患有重大疾病（不论是一种或者多种）时，本公司按基本保险金额的两倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任为终止。重大疾病保险金给付发生在给付期间的，本合同自给付之日起继续有效，以后期间的保险费免收。第二十条“重大疾病”是指十种疾病或手术，第七种是“重大器官移植手术（注七）”。注7：“重大器官移植是指心、肺、肝、胰、肾、骨髓等器官的移植。”李军在签订合同后，支付了2003年以前的保险费。2003年3月13日至5月21日，李军在中国医学科学院阜外心血管医院进行二尖瓣替换术、三尖瓣成形术和左心房折叠术。2003年9月6日，李军以部分心脏器官移植也应视为心脏移植为由，向人寿保险公司提出索赔。2003年10月25日，人寿保险公司为申请不属于条款规定的重大疾病范围，不承担给付保险金责任，发出拒赔通知书。李军不服，提起诉讼。[争议]：本案双方争议的焦点非常明确，即重大疾病条款中对器官移植的理解是否应认定为争议，即心脏瓣膜置换术是否可以理解为心脏移植。一种观点认为，李军的手术是二尖瓣替换术，而不是“心脏移植”，这与保险合同规定的重大疾病之一的器官移植不符，对器官移植的理解也不存在争议。这是李军为追求单方面利益而故意制造的“纠纷”。第二种观点认为二尖瓣手术已经用金属物理器官代替了人体生理器官，即部分心脏器官替代手术和部分器官移植。是保险合同规定的重大疾病器官移植之一，保险公司应负责保险；保险公司的二尖瓣置换手术不是心脏器官移植手术，没有合同或法律也没有法律依据，而且没有临床医学依据。[点评与分析]：第一，保险法解释规则理解纠纷与合同法格式条款。在司法实践中，对保险合同条款的理解存在歧义是一种普遍现象。本案就是其中之一，也具有一定的代表性。《保险法》第三十一条和《合同法》第四十一条、第一百二十五条经常适用于这种情况。《保险法》第三十一条规定：“保险人与投保人、被保险人或者受益人就保险合同条款发生争议的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，“对保险合同条款的理解存在争议，即对条款有两种以上的解释。保险法之所以采用理解争议解释规则，一是保险类型和保险合同由保险公司单独完成。在与普通人订立合同的过程中，保险人的意志起着主导作用。客观上，存在着地位意志不平等、利益不平衡等问题。其次，保险条款多，投保人对其含义不理解或根本不重视，为弥补弱势方的利益，规定了利益可疑的解释规则，以达到双方权利义务的平衡。《合同法》第41条规定：“对格式条款的理解有争议的，应当按照通常的理解进行解释。格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于格式条款提供方的解释。格式条款与非格式条款不一致的，采用非格式条款。”合同法对格式条款的解释规则也不利于格式条款的当事人。保险法和合同法对条款争议的解释规则虽有不同的规定，但其立法意图完全一致，力图保护不提供格式条款当事人的合法权益。你知道吗 |
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