| 问题 | 吴某某等诉上海三家医疗损害责任纠纷案 |
| 释义 | 原告诉称，患者于2013年3月21日至被告A院，根据预检安排至耳鼻咽喉科就诊。经检查，诊断为咽炎，予药物治疗，另预约3月28日特需门诊。当日23时，患者因喉咙痛痛醒，之后无法再次入睡，并有大汗。3月22日凌晨，患者在家属陪同下至被告B医院就诊，挂号时间为7时39分，患者告知医生其因疼痛整夜未眠，并有出冷汗现象，医生在检查患者咽喉部后告知患者“喉咙蛮清爽”，诊断：急性咽炎，并予配药，另告知其之前在A院配的药物不需要继续服用。患者9时30分服药，11时许，仍觉不适，并出现呕吐、冷汗、乏力。14时36分，患者家属拨打120急救电话，14时44分、14时56分又两次拨打急救电话。救护车于15时03分到场，当时患者神清，胸闷，伴呕吐数次，为胃内容物，无胸痛，无头晕头痛，无腹痛，无腹泻，查体：心率52次/分，呼吸18次/分，血压80/50mmHg，神志正常，瞳孔正常，对光反射正常等，心电图提示急性心梗，血氧饱和度89%，初步印象：急性心梗，予吸氧，在具体治疗与用药仅记录：静脉通道开放失败，病情分类：危重，病情预报：报，急救效果：稳定。15时23分，救护车抵达D医院，急诊内科记录：咽痛5天，胸闷气促1天，抵院时点头呼吸，血压测不出，心率逸搏等，初步诊断：心跳呼吸骤停，ACS?，予抢救措施。患者于20时58分宣告死亡，死亡诊断：急性心肌梗死(右室下壁)。原告认为，患者因“喉咙痛”至A院就诊，A院仅依据患者自诉，而无诊疗常规中列举的体征的情况下，即诊断咽炎，依据不足，被告A院为患者预约6天后的特需门诊，表明其认识到患者症状体征不相符，需请示上级医师，但A院处理不妥，当时应当立即请示或者将患者转到内科进行相应的检查和治疗;患者因持续喉咙痛整夜不眠、出冷汗，至被告B医院再次就诊，其诊断急性咽炎，依据不足，被告B医院在患者症状与体征明显不符的情况下，未进一步检查，未鉴别诊断，未告知患者转院转科治疗，导致误导，延误了患者病情;被告C急救中心在接到急救电话后，未能第一时间赶到，在诊断明确后，急救措施不妥，以致送达目的地医院时患者心跳呼吸骤停。原告认为，ABC三被告均存在过错，应当对患者死亡承担相应的责任，故起诉要求三被告对以下项目承担50%的赔偿份额：医疗费3,314.09元、丧葬费28,150元、死亡赔偿金570,063元、被扶养人生活费22,380元、交通费1,000元，另赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师费10,000元、鉴定费7,000元。 被告A院辩称，被告的医疗行为无过错，故不同意原告诉请。 被告B医院辩称，被告的医疗行为符合医疗规范，被告不同意原告诉请。 被告C急救中心辩称，被告对患者实施的急救措施均符合诊疗常规，故不同意承担赔偿责任。 经审理查明，2013年3月21日患者因“咽痛5天，无发热”至被告A院的耳鼻咽喉科门诊。查体：咽部慢炎，双扁(-)，会厌(-)。诊断：咽炎。处理：①清感九味丸×2盒，每日12粒口服;②十味龙胆花颗粒×2盒;③随访。 3月22日早晨患者至被告B医院门诊。查体：咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌、声门(-)，双梨状窝无积液。诊断：急性咽炎。给予咽炎二号冲剂、肿痛安胶囊口服，金口馨漱口。 3月22日14时36分患者家属拨打120急救电话。据市院前急救病历记载：14:40出车，15:03到达现场(患者家中);现病史：3小时前患者于安静状态下突然出现胸闷，伴呕吐数次，为胃内容物，无胸痛;查体：神清，脉搏52次/分，呼吸18次/分，血压80/50mmHg，盗汗等;心电图提示：急性心梗，窦缓;血氧饱和度89%;初步印象：急性心梗;诊疗操作：给予吸氧、心电监护;具体治疗与用药：静脉通道开放失败;病情分类：危重;病情预报：报;急救效果：稳定。 救护车于15时23分抵达D医院。据急诊内科就诊记录记载：患者因“咽痛5天，胸闷气促1天”就诊。既往否认高血压、冠心病、糖尿病。查体：抵院时点头呼吸，血压测不出，心律逸搏，氧饱和度测不出。初步诊断：心跳呼吸骤停，ACS(急性冠脉综合征)?，给予告病危。经胸外按压、气管插管、机械通气、肾上腺素等心肺复苏抢救，20时58分宣告患者临床死亡。死亡诊断：急性心肌梗死(右室、下壁)。 原告认为三被告医疗行为存在过错，造成患者死亡，故提起本案诉讼。 本院委托市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会出具沪医损鉴[2013]336-1号鉴定意见书，分析认为：1、诊断正确。2013年3月21日患者因“咽痛5天，无发热”至A院耳鼻咽喉科门诊;查体：咽部慢性充血，双扁(-)，会厌(-)。根据患者症状、体征，医方诊断“咽炎”有其合理性。2、处置正确。根据患者病情，医方给予清感九味丸、十味龙胆花颗粒口服对症治疗，嘱患者随访。医方处置符合医疗规范。患者后续至外院就诊，因急性心肌梗死导致死亡。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、A院在医疗活动中不存在医疗过错，与患者吴某甲死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3,500元。 市医学会出具沪医损鉴[2013]336-2号鉴定意见书，分析认为：诊断错误。2013年3月22日早晨患者因“咽痛5、6天”至医方就诊，体格检查“咽部慢性充血，咽后壁淋巴滤泡增生，会厌、声门(-)双梨状窝无积液”为慢性咽炎表现，医方诊断为“急性咽炎”。医方对前一日在外院就诊且症状、体征不完全相符的患者未进行鉴别诊断，存在误诊、漏诊，在一定程度上延迟了急性心肌梗死的诊断。急性心肌梗死一般表现为突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，休息和含服硝酸甘油不能缓解，伴濒死感、出汗、烦躁，少数患者表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛。该患者症状不典型，诊断困难。由于患者自身疾病(急性心肌梗死)严重、进展迅速导致其死亡的主要原因，且首发症状不典型，给诊断、治疗带来较大困难，医方承担患者人身损害后果的轻微责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、B医院在医疗活动中存在误诊、漏诊的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告与被告B医院各支付鉴定费1,750元。 市医学会出具沪医损鉴[2013]336-3号鉴定意见书，分析认为：1、诊断正确。2013年3月22日14:36患者因“胸闷”由家属呼叫急救中心。15:03医方到达患者家中，当时患者神清，脉搏52次/分，呼吸18次/分，血压80/50mmHg。医方行心电图后诊断为急性心肌梗死，诊断正确，无延误。2、处置正确。因患者血压低于正常，增加了开放静脉通道的难度，医方对静脉通道开放失败的患者给予吸氧、心电监护处置，15:23送达中山医院，符合院前急救规范。患者最终因急性心肌梗死导致死亡。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、C急救中心在医疗活动中不存在医疗过错，与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告与被告C急救中心各支付鉴定费1,750元。 因原告对鉴定意见提出异议，市医学会出具书面答复：1、2013年3月21日患者因“咽痛5天，无发热”至A院耳鼻咽喉科门诊。临床上，单纯表现为“咽喉疼痛”的心肌梗死十分少见。此为初诊，首先考虑为咽炎并给予相关药物治疗，临床诊治思路并无不妥。2、该患者的心肌梗死临床表现极不典型，以“咽喉疼痛”为首发症状更是少见，即使心内科专科医生也很难将此症状首先考虑为“心肌梗死”，对于一名五官科医生更是难以考虑。且心梗预后凶险，属于高致命风险疾病，即使正确、及时诊断，临床死亡率仍较高，病人自身疾病严重，临床表现不典型，给诊治带来困难是死亡的主要原因，医方的不足起轻微作用。3、120救护车在接电话后5分钟出车，30分钟内到达现场，给予吸氧、心电监护，完成心电图检查，并送中山医院抢救。就地抢救时拟开放静脉通道但失败，与患者休克(血压80/50mmHg)周围血管充盈不足有关，急救中心已尽到急救义务。 对上述鉴定意见及书面答复，原告认为，市医学会认定被告B医院存在误诊、漏诊、未鉴别诊断的过错，被告A院也存在上述过错，应当承担责任;被告B医院漏诊、误诊，该过错很严重，如果提前发现患者心梗，可通过医疗措施治愈，市医学会不能以情况少见、心肌梗死比较凶险为由减轻被告的责任，故其认定医方承担轻微责任，原告不予认可;被告急救中心离原告家中较近，原告14时36分拨打急救电话，救护车15时03分才到达，存在延误，之后送往D医院花费半个小时，也存在延误，救护车到现场后，患者血压为80/50mmHg，系休克血压，但被告C急救中心没有采取任何处置措施，并以马上会到医院为由，没有采取静脉通道开放的措施，并非由于血压低而未能建立静脉通道，患者至D医院后，马上建立了静脉通道，故被告C急救中心处置不当。 对上述鉴定意见及书面答复，被告A院认可沪医损鉴[2013]336-1号鉴定意见书，对书面答复无异议。 对上述鉴定意见及书面答复，被告B医院不认可沪医损鉴[2013]336-2号鉴定意见书。被告认为，本案涉及多个医疗专业，故应当按照各专业分别组成专家组进行鉴定，患者因咽痛至被告处就诊，涉及的主要学科应为五官科，但鉴定专家组中只有2位五官科专家，没有达到半数以上，不符合法律规定，故被告申请重新鉴定。在鉴定内容上，被告认为，沪医损鉴[2013]336-1号鉴定意见书确认患者患有咽炎，且书面答复中明确A院“临床上单纯表现为咽喉疼痛的心肌梗死十分少见，首先考虑咽炎并给予相关药物治疗并无不妥”，另在书面答复中认为“该患者的心肌梗死临床表现极不典型，以‘咽喉疼痛’为首发症状更是少见，即使心内科专科医生也很难将此症状首先考虑为‘心肌梗死’，对于一名五官科医生更是难以考虑”，被告A院系综合医院，尚且没有诊断出患者除咽炎以外的其他危及生命的疾病，被告系专科医院，没有能力诊断其为心血管疾病，此外，被告认为，患者在A院及被告B处就诊时，有咽炎且呈现出咽炎的典型症状，均无心肌梗死的表现，故被告不应当承担医疗损害责任。对上述鉴定意见及书面答复，被告急救中心均无异议。 另查明，市医学会于2013年12月23日安排医患双方随机抽取鉴定专家。在随机抽取鉴定专家确认表中载明：本次鉴定的主要学科专业组为心血管内科专业、耳鼻咽喉科专业，次要学科专业组为急诊医学科，专家正式成员7名，其中患方在上述学科中各抽取1名专家编号，医方在上述学科中各抽取1名专家编号，市医学会抽取心血管内科专业1名专家编号。另医患双方抽取同等人数的候补专家，医患双方代表、市医学会工作人员均在确认表上签字。 上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、鉴定费发票、户口簿、户籍证明、律师费发票，被告急救中心提供的病史资料，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书及书面答复、随机抽取鉴定专家确认表等证据予以证实，本院予以确认。 本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。被告B医院认为鉴定专家组成不符合规定，申请重新鉴定，对此本院认为，市医学会根据患者疾病及就诊情况，确认主要学科为：心血管内科专业、耳鼻咽喉科专业，次要学科为：急诊医学科，主要学科专家5名，次要学科专家2名，经医患双方随机抽取鉴定专家，并签字确认，专家组成符合相关规定，被告B医院的意见并无法律依据，对其重新鉴定申请，本院不予准许。根据鉴定意见，原、被告陈述及相关证据，本院认为，患者因咽喉痛至被告A院就诊，被告A院根据其症状、体征，诊断“咽炎”，予配药处理，并医嘱患者随访，其诊疗行为符合患者当时疾病表现，并无不当，与其之后心肌梗死进而死亡并无关系;患者至A院就诊后当日夜间咽痛加剧，次日上午即至被告B医院就诊，患者体征为慢性咽炎，但被告B医院诊断为“急性咽炎”，系误诊，另对患者前一日在他院就诊及患者症状、体征不完全相符的情况未能充分注意，未能鉴别诊断，延迟了急性心肌梗死的诊断，被告B对此存在过错，但患者疾病不典型，本身存在诊疗困难，且被告B医院系专科医院，更加难以判断患者所患疾病，另患者死亡的主要原因系疾病严重、进展迅速，故市医学会对被告B医院承担轻微责任的认定合理;患者家属14时36分拨打急救电话，救护车于15时03分到达，予查体及心电图检查，并诊断为急性心肌梗死，被告C急救中心静脉通道开放失败的情况下给予吸氧、心电监护，15时23分将患者送至D医院，被告C急救中心诊断正确，措施恰当，并未延误患者治疗，其行为符合院前急救规范，不存在过错，与患者死亡无关。综上，市医学会认定被告B医院对患者死亡承担轻微责任，被告A院、C急救中心不承担责任，已综合考虑了患者疾病、三被告的诊疗行为，在鉴定书分析说明部分针对原告的异议均已作出说明，对被告B医院的诊疗过错进行了阐述，另在书面答复中进一步进行了解释，故该鉴定意见客观、充分、全面，原告、被告B医院无充分证据反驳该鉴定意见，对其异议本院难以认同，对鉴定意见本院予以采信。本院根据鉴定所确定责任程度，酌情判令被告B医院承担10%的赔偿比例。 本案的具体赔偿项目如下：医疗费，患者在被告A院、C急救中心以及D医院发生的医疗费系治疗其自身疾病，与被告B医院的诊疗行为无关，故相关费用应由其自行承担，在被告B医院的医疗费，本院凭据确认为182.40元;原告主张的丧葬费、死亡赔偿金的金额符合相关规定，本院予以确认;本院根据患者死亡时被扶养人的年龄及扶养义务人数，确认被扶养人生活费22,375元，并计入死亡赔偿金项下;本院酌情确认精神损害抚慰金50,000元;原告主张交通费，未能提供票据，故对其主张的金额本院不予支持，本院考虑原告办理丧事需要，酌情确认交通费500元;本院酌情判令被告B医院承担律师费4,000元。 依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下： 一、被告B医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费182.40元、丧葬费28,150元、死亡赔偿金592,438元、交通费500元、精神损害抚慰金50,000元，共计671,270.40元的10%计67,127.04元; 二、被告B医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告律师费4,000元; 三、驳回原告要求被告A医院、C医疗急救中心承担赔偿责任的诉讼请求。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费6,886元，减半收取计3,443元(原告已缴纳)，由原告负担2,643元，被告B医院负担800元。鉴定费10,500元(原告已支付7,000元，被告B医院已支付1,750元，被告C医疗急救中心已支付1,750元)，由原告妹负担7,000元，被告复B医院负担3,500元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于市第一中级人民法院。 |
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