行政起诉状范例

　　原告人：王______、男，______岁，汉族，______省______市人，工人，住______市______区______路___号。
　　被告人：______市公安局。地址：______市______区______路______号。
　　请求事项：
　　原告人不服______市公安局于___年___月___日裁决拘留15天及对伤者孙______赔偿拘留。特请人民法院予以审理，公正判决。
此致
______市______区人民法院
　　附：1．本状副本___份；
　　　　2．证物___件；
　　　　3．书证___件。